El Holyoke Soldiers' Home: setenta y seis veteranos, una unidad fusionada, ninguna condena
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Los hombres que vivían en el Holyoke Soldiers' Home en la primavera de 2020 ya habían hecho la parte peligrosa de sus vidas. Eran veteranos de la Segunda Guerra Mundial, Corea y Vietnam, en sus setenta, ochenta y noventa años, muchos de ellos viviendo con demencia tras las puertas cerradas de las unidades de cuidado de la memoria del hogar, en una instalación gestionada por el estado cuya misión declarada era proporcionar cuidado con honor y dignidad. A finales de marzo de 2020, mientras el COVID-19 se movía por el edificio y el personal se daba de baja por enfermedad, el liderazgo del hogar consolidó sus dos unidades cerradas de demencia en una — colocando, según la cuenta del fiscal general, a 42 veteranos, algunos de ellos positivos por COVID y otros sin mostrar síntomas en absoluto, en una unidad construida para 25 camas. En cuestión de días la morgue del hogar estaba llena y los cuerpos se almacenaban en un camión refrigerado. Al menos 76 veteranos murieron a lo largo de once semanas. Esta página es el registro de quiénes eran esos residentes, de las decisiones tomadas sobre ellos, y de todo lo que la Commonwealth of Massachusetts hizo — y no hizo — después.
El servicio y la promesa
El Soldiers’ Home en Holyoke abrió en 1952 en 110 Cherry Street en Holyoke, Massachusetts, a unas noventa millas al oeste de Boston, para proporcionar atención sanitaria a veteranos elegibles de la Commonwealth. Fue autorizado bajo el Chapter 115A de las Massachusetts General Laws y operaba dentro del Department of Veterans’ Services, anidado a su vez en la Executive Office of Health and Human Services. Su misión, declarada en sus propios materiales, era «proporcionar cuidado con honor y dignidad y la más alta calidad de servicios de atención sanitaria personal a los veteranos de Massachusetts». El edificio principal albergaba una instalación de cuidados a largo plazo de 247 camas con enfermería licenciada las veinticuatro horas, cuidados paliativos, una clínica dental, un centro de asistencia a veteranos y servicios ambulatorios; un edificio domiciliario separado albergaba a 30 residentes a tiempo completo. Una junta de fideicomisarios de siete miembros, nombrada por el gobernador, gobernaba el hogar, y un superintendente lo dirigía día a día.
Los residentes, como grupo definido, eran los soldados más ancianos de la Commonwealth. Los residentes individuales que aparecen en el registro público lo confirman: Charles Lowell, un veterano de la Fuerza Aérea de 78 años que sirvió de 1960 a 1965; Alfred Healy, un veterano de la Guerra de Corea de 91 años que sirvió de 1950 a 1952; James Mandeville, un veterano del Ejército que había vivido en el hogar durante dieciséis años; Joseph Sniadach, un veterano de la Guerra de Corea cuyo patrimonio presentó la acción colectiva federal. La fiscal general Maura Healey, al anunciar el caso penal, enmarcó la reclamación del grupo en los términos que los propios hombres habrían reconocido: «Los veteranos arriesgaron sus vidas desde las playas de Normandía, hasta las selvas de Vietnam y saber que murieron en las circunstancias más horribles es verdaderamente impactante». La promesa corría en una sola dirección. Un veterano que ya no podía cuidarse a sí mismo, y cuya familia lo colocaba en el propio hogar de la Commonwealth, se suponía que era el residente de cuidados a largo plazo más seguro de Massachusetts — cuidado por el estado al que había servido, en una instalación que el propio estado gestionaba.
La planta física ya estaba fallando en esa promesa una década antes de que llegara el virus, y el fallo está documentado, no alegado. Una inspección de 2010 del U.S. Department of Veterans Affairs encontró las habitaciones del hogar no conformes con los estándares federales de accesibilidad; una evaluación de necesidades estatal de 2012 encontró que de 278 camas, menos del 5 por ciento cumplía los estándares del VA. En 2013 el VA aprobó un diseño — desarrollado bajo el superintendente Paul Barabani, que dirigió el hogar de 2011 a 2016 — para habitaciones privadas y unidades de vida comunitaria, con un 65 por ciento de financiación federal; en 2014 el VA aprobó un programa de salud diurna para adultos en los mismos términos. Ambas aprobaciones requerían una contrapartida estatal del 35 por ciento. La Commonwealth nunca la comprometió, aun cuando aprobó 199 millones de dólares en noviembre de 2017 para una nueva instalación en el Soldiers’ Home hermano en Chelsea. Barabani dimitió en 2016, él y el congresista Richard Neal dijeron después al Congreso, porque sentía que el estado no estaba abordando necesidades críticas en el hogar, incluida la falta de personal inadecuada y renovaciones cruciales. El hogar al que el virus entró en marzo de 2020 era por tanto una instalación abarrotada y envejecida cuyos problemas habían sido inspeccionados, diseñados, aprobados para dinero federal y dejados en su lugar — y que se situaba fuera de los regímenes de inspección que se aplicaban a los hogares de ancianos ordinarios: el requisito de la ley de reforma posterior de que los hogares fueran licenciados por el Department of Public Health era, señalaron los legisladores, un requisito que no se había aplicado previamente en la ley estatal.
Lo que ocurrió
El brote comenzó, según los relatos que el personal dio a investigadores y reporteros, a mediados de marzo de 2020, con un residente en una de las plantas de cuidado de la memoria que empezó a mostrar síntomas. Los empleados dijeron a WBUR que preguntaron sobre planes de control de infecciones, que la dirección retuvo el equipo de protección personal y que se hizo poco esfuerzo por aislar al hombre. El primer veterano dio positivo el 17 de marzo. La investigación independiente encontró después que, aunque había mostrado síntomas durante semanas, el personal «no hizo nada por aislarlo» hasta que su prueba volvió positiva — permaneció con tres compañeros de habitación, deambuló por la unidad y pasó tiempo en una sala común. Mientras residentes y empleados enfermaban, la escasez de personal que había sido crónica se volvió aguda, y el hogar no pudo cubrir ambas unidades de demencia.
El viernes 27 de marzo de 2020, el liderazgo del hogar tomó la decisión en el centro de cada investigación, acusación y demanda que siguió. Ante la crisis de personal, el superintendente Bennett Walsh, el director médico Dr. David Clinton, la jefa de enfermería y otros se reunieron y consolidaron las dos unidades cerradas de demencia de Care Center 1 en una sola planta, 1 North. La oficina del fiscal general puso el número combinado en 42 veteranos — algunos positivos por COVID, otros ni siquiera mostrando síntomas — en una unidad que usualmente acomodaba 25 camas. El resumen posterior de la Supreme Judicial Court del registro del gran jurado describió el plan como colocar a aproximadamente cuarenta y seis veteranos en la planta consolidada. En cualquier caso, la aritmética requería compresión: seis o siete veteranos en habitaciones pensadas para cuatro, nueve camas adicionales a pocos pies de distancia en el comedor, y residentes a los que se permitía mezclarse independientemente de su estado. El juicio del informe independiente es la frase bajo la que se archiva el caso: «En lugar de aislar a quienes tenían la enfermedad de quienes eran asintomáticos — un principio básico del control de infecciones — la consolidación de estas dos unidades resultó en más de 40 veteranos apiñados en un espacio diseñado para albergar a 25. Este hacinamiento fue lo opuesto al control de infecciones; en su lugar, puso a quienes eran asintomáticos en un riesgo aún mayor de contraer COVID-19».
El personal que llevó a cabo el traslado dejó su propio testimonio en el mismo informe. Cuando una trabajadora social planteó preocupaciones, la jefa de enfermería respondió que «no importaba porque (los veteranos) ya estaban todos expuestos de todos modos y no había suficiente personal para cubrir ambas unidades». Una empleada dijo a los investigadores que sentía como si estuviera «llevando (a los veteranos) a su muerte». El informe también registra lo que el liderazgo esperaba a continuación: el día en que los veteranos fueron trasladados, se enviaron más de una docena de bolsas para cadáveres adicionales a la unidad combinada, y el liderazgo había pasado, en palabras de los investigadores, de intentar prevenir la propagación del virus «a prepararse para las muertes de decenas de residentes». Al día siguiente, llegó un camión refrigerado para albergar cuerpos que no cabrían en la morgue del hogar; en cuestión de días la morgue estaba al límite de su capacidad y las bolsas para cadáveres se acumulaban en el camión fuera.
Fuera del edificio, casi nada de esto era visible — y esa invisibilidad forma parte del registro. Hasta el 30 de marzo el hogar había anunciado públicamente solo un caso positivo. El alcalde de Holyoke, Alex Morse, dijo que supo la gravedad de la situación por un aviso anónimo durante el fin de semana y luego por el propio Walsh el domingo: ocho muertes de veteranos entre el miércoles y el domingo sin notificación a la oficina del alcalde ni al estado. El gobernador Baker dijo que él y sus altos funcionarios supieron por primera vez la situación la noche del domingo 29 de marzo, en una llamada con Morse. El 30 de marzo el estado tomó el control: Walsh fue puesto en licencia administrativa remunerada, se instaló un equipo de mando clínico bajo Val Liptak, CEO del Western Massachusetts Hospital, y se trajo a la Guardia Nacional para hacer pruebas y dotar de personal. Los fiscales, describiendo a los testigos del centro de mando en 2024, dijeron que los visitantes encontraron veteranos que no estaban siendo hidratados ni alimentados, familiares interviniendo para hidratar a los residentes ellos mismos, y veteranos deambulando desnudos — condiciones que la Commonwealth sostuvo que eran evitables si las autoridades fuera del hogar hubieran sido alertadas antes.
El saldo, enunciado con cuidado, es este. La cuenta usada por la investigación independiente, los tribunales penales, la Legislatura y el Auditor Estatal — que la repitió tan recientemente como en enero de 2026 — es de al menos 76 veteranos muertos por COVID-19 a lo largo de once semanas desde marzo hasta junio de 2020, de entre unos 210 a 235 residentes en el hogar cuando comenzó el brote; la oficina del congresista Neal registró 158 residentes que dieron positivo, y más de 80 empleados también fueron infectados. La acción colectiva de las familias, trabajando desde la ventana del acuerdo del 1 de marzo al 23 de junio de 2020, contó más alto: los abogados de los demandantes Thomas Lesser y Michael Aleo declararon en el acuerdo que 84 residentes murieron y aproximadamente el mismo número enfermaron y sobrevivieron — la cifra que Associated Press, Reuters y el New York Times llevaron en mayo de 2022. Esta página usa 76 como el suelo oficial — el número en el que converge cada registro gubernamental — y 84 como la contabilidad documentada de las familias. Lo que no está en disputa es la proporción: aproximadamente uno de cada tres residentes que contrajo el virus murió, en uno de los brotes en una sola instalación más mortíferos de Estados Unidos.
La experiencia de las familias en esas semanas es también testimonio, dado bajo sus propios nombres a un comité legislativo. Susan Kenney, de Ware, oyó reportajes de muertes, llamó por su padre, Charles Lowell, y no oyó nada — ninguna respuesta del centro de mando durante más de 30 horas. Escribió «¿Está vivo mi padre?» en letras grandes en las ventanillas de su coche y condujo hasta el hogar. Su padre murió el 15 de abril. Michael Gaudette, cuyo padre George, un veterano del Ejército con demencia, murió en el brote, dijo al comité: «Nuestros soldados fueron encarcelados aquí. Fueron concentrados en habitaciones que permitieron al virus del COVID aprovecharse de estas personas que ya estaban realmente en un estado debilitado».
Lo que hizo la institución después
La Commonwealth respondió primero con investigaciones, y la primera de ellas fijó los términos. A principios de abril de 2020 el gobernador Baker encargó al exfiscal federal Mark W. Pearlstein de McDermott Will & Emery que investigara independientemente. El informe Pearlstein — publicado el 24 de junio de 2020, con más de 170 páginas, construido sobre unas 100 entrevistas y 114.000 páginas de registros — no encontró evidencia de que los funcionarios hubieran intentado encubrir la crisis, pero concluyó que el equipo de liderazgo del hogar cometió «errores sustanciales» que «probablemente contribuyeron al número de muertes», en decisiones que llamó «absolutamente desconcertantes», y que «el Sr. Walsh y su equipo crearon casi un entorno óptimo para la propagación del COVID-19». Encontró que Walsh no estaba cualificado para gestionar una instalación de cuidados a largo plazo, que sus deficiencias eran bien conocidas por el Department of Veterans’ Services, y que el departamento falló en supervisarlo eficazmente. Baker llamó a las conclusiones «nada menos que desgarradoras». El secretario de Veterans’ Services Francisco Ureña, que el informe encontró había permitido que Walsh permaneciera pese a saber que estaba «sobrepasado», fue pedido a dimitir la noche antes de la publicación del informe y lo hizo; Walsh impugnó el poder de la administración para despedirlo y dimitió ese otoño. La independencia del informe fue impugnada después: una investigación Spotlight del Boston Globe en mayo de 2021 informó que el informe estaba lleno de errores y omisiones que protegían a Baker y a la secretaria Marylou Sudders de la culpa, incluido que Baker había firmado la contratación de Walsh en 2016 y que a Sudders se le había informado de quejas del personal sobre su gestión. Pearlstein defendió el informe, señalando la responsabilidad estatutaria de primera línea del departamento por el hogar.
El segundo relato oficial vino de la Massachusetts Office of the Inspector General, que había abierto su investigación en 2019 — antes de la pandemia — por una queja anónima sobre Walsh. Su informe, Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020, publicado en abril de 2022, deliberadamente no volvió a investigar el brote; documentó lo que lo precedió. Encontró que el gobernador, la secretaria de Health and Human Services y la junta de fideicomisarios no siguieron el estatuto que daba a la junta el poder de nombrar al superintendente: la junta recomendó tres candidatos, la secretaria se reunió solo con Walsh, y el gobernador lo nombró. Encontró que Walsh «no tenía y no desarrolló la capacidad de liderazgo ni el temperamento para el papel», tomó represalias contra empleados que consideraba desleales, demostró una falta de compromiso en las operaciones del hogar y eludió su cadena de mando — y que sus supervisores dejaron que continuara. Sus recomendaciones, incluida la supervisión clínica de salud pública y un defensor confidencial y una línea directa, fueron sustancialmente adoptadas por la Legislatura.
La respuesta penal llegó el 24 de septiembre de 2020, cuando un gran jurado estatal acusó a Walsh y Clinton — diez cargos cada uno de lesión corporal a ancianos y negligencia hacia ancianos bajo el estatuto de cuidadores, todos derivados de la consolidación del 27 de marzo y de cinco veteranos nombrados. La fiscal general Healey anunció las acusaciones el 25 de septiembre: «Creemos que este es el primer caso penal en el país presentado contra quienes estuvieron implicados en hogares de ancianos durante la pandemia de COVID-19». La U.S. Attorney’s Office y la Civil Rights Division del U.S. Department of Justice también abrieron una indagación sobre si el hogar había violado los derechos de los residentes; ningún cargo federal aparece en el registro público localizado para esta página. La respuesta civil había comenzado antes: el 17 de julio de 2020, el patrimonio de Joseph Sniadach presentó una acción colectiva federal de derechos civiles alegando «indiferencia deliberada», buscando 176 millones de dólares, en nombre de los veteranos que habían vivido en el hogar entre el 1 de marzo y el 23 de junio de 2020.
La Legislatura construyó la respuesta estructural. Su Special Joint Oversight Committee oyó a las familias en octubre de 2020 e informó en 2021. El 4 de agosto de 2022, An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes fue aprobada como Chapter 144 of the Acts of 2022, efectiva el 1 de marzo de 2023. Creó una Executive Office of Veterans’ Services a nivel de gabinete, cuyo secretario es la autoridad de nombramiento para los superintendentes. Exigió que un superintendente sea un administrador licenciado de hogar de ancianos y un veterano o experimentado en la gestión de veteranos en cuidados a largo plazo — las cualificaciones cuya ausencia definió el nombramiento de Walsh. Exigió que ambos hogares fueran licenciados por el Department of Public Health, inspeccionados bianualmente y mensualmente durante una emergencia declarada, y certificados por los Centers for Medicare and Medicaid Services, y creó un Veterans’ Homes Council de 19 miembros. La gobernadora Healey nombró a Jon Santiago, médico y veterano militar, como primer secretario a nivel de gabinete en marzo de 2023.
La respuesta monetaria se cerró en 2022. El 12 de mayo de 2022, la Commonwealth acordó pagar 56 millones de dólares para resolver la acción colectiva, sin admitir responsabilidad: los patrimonios de los veteranos fallecidos recibirían un mínimo de 400.000 dólares, y los veteranos que contrajeron COVID-19 y sobrevivieron un mínimo de 10.000 dólares. El juez de distrito estadounidense Mark Mastroianni aprobó el acuerdo el 14 de noviembre de 2022; con tres demandantes adicionales añadidos, el total aprobado fue de unos 58 millones de dólares, cubriendo a 164 demandantes, con los abogados de los demandantes recibiendo el 19,8 por ciento. «No hay cantidad de dinero que pueda compensar a nuestros clientes por la pérdida de sus seres queridos», dijo Lesser, «pero nuestros clientes están agradecidos de que la Commonwealth haya actuado para resolver este asunto sin necesidad de un litigio prolongado». La respuesta de Susan Kenney sostuvo ambas mitades de la posición de las familias: el acuerdo era «al menos algún tipo de reconocimiento», y la demanda permanecía en que quienes pudieron haberlo prevenido fueran responsabilizados.
Esa demanda se encontró con el camino completo del caso penal, que tardó tres años y medio. El 22 de noviembre de 2021, el juez del Hampden Superior Court Edward J. McDonough Jr. desestimó todos los cargos. Sostuvo que los cinco veteranos nombrados ya estaban expuestos al COVID-19 antes de la fusión, que había «evidencia razonablemente fiable insuficiente» de que, si las unidades no se hubieran fusionado, la condición médica de cualquiera de los cinco veteranos hubiera sido materialmente diferente, y — como resumió la defensa de Walsh el fallo — que ninguno de los acusados cumplía la definición del estatuto de «cuidador». La oficina de Healey apeló el 14 de diciembre de 2021, y la Supreme Judicial Court tomó el caso en revisión apelativa directa. El 27 de abril de 2023, en Commonwealth v. Clinton, SJC-13335, el tribunal revocó, 5 a 2: el testimonio ante el gran jurado «constituía causa probable para creer que los acusados violaron el estatuto de negligencia hacia ancianos», los administradores responsables de la salud y seguridad de los residentes podían ser cuidadores bajo él, y el juez McDonough «erró al desestimar las acusaciones». Los jueces Lowy y Cypher disintieron; Lowy escribió que criminalizar la culpa «no hará nada para prevenir futuras tragedias».
El caso estaba fijado para juicio en marzo de 2024. El 26 de marzo de 2024, en el Hampshire Superior Court, Walsh y Clinton retiraron sus declaraciones de no culpabilidad y admitieron que los hechos eran suficientes para apoyar una declaración de culpabilidad en los cargos. Los fiscales pidieron un año de confinamiento domiciliario con tres años de libertad condicional. El juez McDonough — el mismo juez que había desestimado el caso — aceptó en su lugar la petición de la defensa y continuó cada caso sin una declaración de culpabilidad por un período de tres meses, con condiciones que prohibían a los hombres trabajar en un hogar de ancianos e iniciar contacto con las familias de las víctimas; al cumplir, los cargos serían desestimados. No se dictó ninguna condena, y ninguno de los hombres fue sentenciado a ningún tiempo en custodia. La fiscal general Andrea Campbell, que había heredado la acusación de Healey, declaró: «Hoy el sistema de justicia falló a las familias que perdieron a sus seres queridos en el Holyoke Soldiers’ Home. Estoy decepcionada y descorazonada con la decisión del Tribunal, y quiero que estas familias y nuestros veteranos sepan que mi oficina hizo todo lo que pudo para buscar rendición de cuentas». Susan Kenney, en la sala, llamó al resultado «repugnante, absolutamente repugnante», y dijo: «Es simplemente una injusticia. No hay rendición de cuentas».
Dónde se encuentra ahora
La institución que existe hoy no es la que falló en marzo de 2020. La instalación es ahora el Massachusetts Veterans Home at Holyoke, operando bajo la Executive Office of Veterans’ Services creada en marzo de 2023. La administración Healey informa de un giro de tres años: licenciamiento y certificación completos del Department of Public Health, los Centers for Medicare & Medicaid Services y el U.S. Department of Veterans Affairs; una asignación para el año fiscal 2025 de 34,3 millones de dólares para Holyoke dentro de 87,4 millones de dólares para los dos hogares de veteranos, descrita como la mayor en la historia del hogar; caídas con lesión mayor reducidas un 27,4 por ciento desde 2021; uso de sujeciones en cero; y una unidad dedicada a mujeres veteranas. Esas cifras son de la administración, y se sitúan junto a un documento más frío: en enero de 2026 las auditorías del Auditor Estatal de Holyoke (julio de 2020 a junio de 2023) y Chelsea encontraron violaciones continuas — fallos en rondas documentadas, manejo de incidentes, publicación de planes de emergencia y simulacros, y la ausencia durante el período de auditoría del sistema de historia clínica electrónica exigido a instalaciones comparables. El mismo registro de auditoría lleva una nota al pie sin resolver: el auditor buscó las entrevistas, notas y registros subyacentes de la investigación Pearlstein, y la oficina del Gobernador — bajo ambas administraciones — los retuvo como producto de trabajo abogado-cliente. El auditor concluyó que el trabajo Pearlstein fue un estudio de gestión de investigación de hechos, no trabajo legal, y que la retención fue impropia. El registro subyacente de la investigación central permanece por tanto, a enero de 2026, fuera de la revisión pública y de auditoría completa.
El hogar de reemplazo se alza en la misma colina. Después de que la coalición de familias — organizada en 2020 como Holyoke Soldiers’ Home Coalition y haciendo campaña como Fund the Holyoke Soldiers Home Now — presionó por el proyecto que el VA había aprobado en principio una década antes, la Commonwealth se comprometió a una reconstrucción completa: una instalación de ocho plantas y 350.000 pies cuadrados en el sitio de Cherry Street, diseñada con el modelo de casa pequeña del VA, con 234 camas de cuidados a largo plazo, una planta de cuidado de la memoria de 30 camas, un Adult Day Health Program para 40 personas y un memorial a los veteranos en el diseño. Se puso la primera piedra el 14 de agosto de 2023, con la gobernadora Healey reuniéndose privadamente con las familias antes; Cheryl Turgeon, cuyo padre Dennis Thresher murió después de contraer COVID-19 en el hogar, dijo que el nuevo edificio en el mismo sitio «proporciona algún sentido de cierre que no tenía previamente». El costo del programa se sitúa en 482 a 483 millones de dólares por la administración, con 263,5 millones de dólares en financiación de subvención federal del VA asegurada — el 65 por ciento del costo; la agencia de capital lista el costo del proyecto en 465.407.441 dólares. La estructura se coronó en noviembre de 2024, antes de lo previsto. En cuanto a los plazos, las fuentes públicas se dividen y esta página informa de ambas: la administración ha dicho que la nueva instalación acogerá a sus primeros residentes en el otoño de 2026, con finalización completa, incluida la demolición del edificio de 1952, para el verano de 2028; la página del proyecto de la agencia de capital lista la finalización sustancial estimada de la construcción en el otoño de 2028. A la fecha de esta escritura el nuevo hogar está en construcción, aún no abierto, y los residentes actuales siguen siendo cuidados en el edificio donde ocurrió el brote.
El balance penal está cerrado. El acuerdo que la Commonwealth ha alcanzado en la práctica consigo misma es este: el fallo será memorializado en el nuevo edificio, compensado en el acuerdo y gobernado en contra en el estatuto, y no será castigado en ningún individuo. La coalición de familias continúa como presencia organizada en la política de supervisión del hogar. La demanda que llevó desde 2020 en adelante — rendición de cuentas penal por la decisión del 27 de marzo — fue probada a través de acusación, desestimación, reposición por el tribunal más alto de la Commonwealth y una admisión de hechos suficientes, y terminó con una continuación sin declaración de culpabilidad. Ahí es donde se encuentra.
El balance
La contabilidad, en tres líneas — lo que el registro muestra que se ha hecho, lo que muestra que no se ha hecho, y lo que todavía se busca.
Lo que se ha hecho
- 24 de junio de 2020 — el relato independiente: El informe Pearlstein, encargado por el gobernador Baker, encontró «errores sustanciales» y decisiones «absolutamente desconcertantes» del liderazgo del hogar que probablemente contribuyeron al número de muertes, encontró al superintendente Walsh no cualificado, y encontró que el Department of Veterans’ Services falló en supervisarlo; el secretario Ureña dimitió, y Walsh fue removido.
- 24–25 de septiembre de 2020 — los cargos penales: Un gran jurado estatal acusó a Walsh y Clinton de diez cargos cada uno de lesión corporal a ancianos y negligencia hacia ancianos derivados de la consolidación del 27 de marzo de 2020 — descritos por la fiscal general Healey como el primer caso penal en el país contra funcionarios de hogares de ancianos por el COVID-19.
- 17 de julio de 2020, presentado; 12 de mayo de 2022, acordado; 14 de noviembre de 2022, aprobado — el acuerdo civil: La Commonwealth resolvió la acción colectiva federal de las familias por 56 millones de dólares según se anunció, unos 58 millones según se aprobó, con un mínimo de 400.000 dólares para el patrimonio de cada veterano fallecido y 10.000 dólares para cada superviviente entre 164 demandantes — sin admitir responsabilidad.
- Abril de 2022 — el relato del Inspector General: El informe del Inspector General sobre mayo de 2016 a febrero de 2020 documentó el proceso de nombramiento ilícito de Walsh, su represalia y desvinculación, y los fallos de supervisión por encima de él, y suministró recomendaciones que la Legislatura adoptó sustancialmente.
- 4 de agosto de 2022 — la ley de gobernanza: El Chapter 144 of the Acts of 2022 creó una Executive Office of Veterans’ Services a nivel de gabinete (efectiva el 1 de marzo de 2023), exigió que los superintendentes sean administradores licenciados de hogares de ancianos con experiencia en cuidado de veteranos, y exigió licenciamiento del Department of Public Health, inspecciones regulares y de emergencia, y certificación federal para ambos hogares de veteranos.
- 27 de abril de 2023 — la reposición: La Supreme Judicial Court, 5 a 2, revocó la desestimación de las acusaciones en Commonwealth v. Clinton, sosteniendo que la evidencia del gran jurado estableció causa probable bajo el estatuto de negligencia hacia ancianos.
- 14 de agosto de 2023 — el hogar de reemplazo comenzado: Se puso la primera piedra del nuevo Massachusetts Veterans Home at Holyoke — 234 camas, una planta de cuidado de la memoria de 30 camas, un programa diurno para adultos de 40 personas y un memorial — un proyecto de 482–483 millones de dólares con 263,5 millones de dólares en financiación federal de construcción; su estructura se coronó en noviembre de 2024.
Lo que no se ha hecho
- Ninguna condena ni cárcel: los cargos desestimados en noviembre de 2021, repuestos en abril de 2023, fueron resueltos el 26 de marzo de 2024 mediante continuaciones sin declaración de culpabilidad en términos de tres meses — contra la petición de la acusación de un año de confinamiento domiciliario y tres años de libertad condicional — con desestimación a seguir al cumplir.
- Ninguna rendición de cuentas individual por encima del hogar: ningún cargo o sanción en el registro público alcanza a los funcionarios que nombraron a un superintendente no cualificado fuera del proceso estatutario, o que fallaron en actuar sobre sus deficiencias conocidas, y la crítica documentada del Boston Globe — que el informe Pearlstein protegió al Gobernador y a la secretaria de Health and Human Services — nunca fue respondida por una segunda indagación independiente.
- El registro subyacente completo de la investigación Pearlstein — sus entrevistas, notas y documentos — no ha sido publicado; la oficina del Auditor Estatal informó en enero de 2026 que la oficina del Gobernador los retuvo bajo una reclamación de privilegio que el auditor rechaza.
- El nuevo hogar aún no está abierto: la construcción continúa en el sitio de Cherry Street, con la administración proyectando primeros residentes en el otoño de 2026 y finalización completa para 2028, mientras la página del proyecto de la agencia de capital lista finalización sustancial en el otoño de 2028 — y los residentes actuales permanecen en el edificio de 1952 en el ínterin.
- La verificación independiente del giro es incompleta: las auditorías estatales de enero de 2026 encontraron violaciones regulatorias continuas en Holyoke durante 2020–2023, incluidos fallos de preparación para emergencias y de mantenimiento de registros, aun cuando la administración informa de licenciamiento completo y medidas de calidad mejoradas desde entonces.
Lo que se busca
- Finalización y apertura del nuevo Massachusetts Veterans Home at Holyoke en los términos por los que las familias hicieron campaña — capacidad plena de camas, el programa de salud diurna para adultos aprobado en 2014 y nunca construido, y el memorial a los residentes que murieron en 2020 incorporado en el diseño.
- Publicación de los registros subyacentes de la investigación Pearlstein, como ha buscado el Auditor Estatal, para que la base factual del relato central de la Commonwealth pueda ser auditada y leída.
- Supervisión sostenida e independiente de ambos hogares de veteranos bajo la ley de 2022 — licenciamiento, inspección y funciones de defensor ejercidas en la práctica, no solo promulgadas — la demanda permanente de la Holyoke Soldiers’ Home Coalition desde 2020.
- En la formulación de las familias, repetida desde las primeras audiencias hasta la sala de marzo de 2024, la petición sin resolver: que las personas cuyas decisiones y omisiones hicieron posible marzo de 2020 sean responsabilizadas — el único punto de este balance que el registro muestra buscado en cada etapa y no obtenido.
El registro, en video
El registro de Holyoke se hizo en audiencias y en una obra más que en documentales. Tres películas, en ese orden: el reportaje de Western Mass News sobre la audiencia de supervisión legislativa de enero de 2021, preservado tal como fue incrustado por la oficina del senador John Velis; y las películas oficiales de obra en curso de la Division of Capital Asset Management and Maintenance del nuevo Veterans Home, publicadas en la página del proyecto de la Commonwealth.
La audiencia de supervisión. Western Mass News (WGGB/WSHM) informa de la audiencia del Special Joint Oversight Committee de enero de 2021 — la secretaria Marylou Sudders respondiendo por el personal, la programación y la supervisión, con el senador John Velis preguntando. Informado por Audrey Russo y Morgyn Joubert. (Western Mass News.)
La reconstrucción, en curso. La película del proyecto de la Commonwealth de la construcción en el sitio de 110 Cherry Street — el hogar de reemplazo de 350.000 pies cuadrados alzándose junto al edificio de 1952 que reemplazará. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)
La reconstrucción, fase anterior. La película anterior de obra en curso publicada en la misma página del proyecto de Mass.gov para la reconstrucción del Holyoke Veterans' Home. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)
Fuentes
- Massachusetts Office of the Inspector General, “Report on the Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020,” abril de 2022 — el registro prepandémico: el proceso de nombramiento eludido, la represalia y desvinculación de Walsh, los fallos de supervisión por encima de él, y las recomendaciones adoptadas después: https://www.mass.gov/news/report-on-the-holyoke-soldiers-home-may-2016-to-february-2020
- Commonwealth v. Clinton, SJC-13335 (27 de abril de 2023), opinión preliminar — la reposición 5–2, el registro del gran jurado de la consolidación del 27 de marzo, la conclusión sobre «cuidador», y la fecha de acusación del 24 de septiembre de 2020: https://www.mass.gov/doc/commonwealth-v-david-clinton-et-al-sjc-13335/download
- Miriam Wasser, WBUR, “Report On Deadly COVID-19 Outbreak At Holyoke Soldiers’ Home: ‘Gut-Wrenching’,” 26 de junio de 2020 — las conclusiones del informe Pearlstein; al menos 76 muertos, 80 veteranos más y 84 empleados infectados; el «desgarrador» de Baker: https://www.wextradio.org/news/2020-06-26/report-on-deadly-covid-19-outbreak-at-holyoke-soldiers-home-gut-wrenching
- Alanna Durkin Richer, Associated Press, “Report: ‘Baffling’ errors at veterans home where 76 died amid COVID-19 outbreak,” 25 de junio de 2020 — el lenguaje del informe: «más de 40 veteranos apiñados en un espacio diseñado para albergar a 25», «todos expuestos de todos modos», «llevando (a los veteranos) a su muerte», las bolsas para cadáveres y el camión refrigerado: https://www.marinecorpstimes.com/news/pentagon-congress/2020/06/25/report-baffling-errors-at-veterans-home-where-76-died-amid-covid-19-outbreak/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A175%7D
- Miriam Wasser, WBUR, “Officials Investigating Multiple COVID-19 Deaths At Massachusetts Soldiers’ Home,” 6 de mayo de 2020 — el registro contemporáneo: el residente no aislado, el equipo de protección retenido, la fusión, la morgue llena, la divulgación del 30 de marzo: https://www.wuga.org/national-news/2020-05-06/officials-investigating-multiple-covid-19-deaths-at-massachusetts-soldiers-home
- NPR / Associated Press, “Leaders Indicted At Soldiers’ Home Where At Least 76 People Died In COVID-19 Outbreak,” 25 de septiembre de 2020 — el anuncio de Healey: 42 veteranos en una unidad de 25 camas, nueve camas en el comedor, diez cargos cada uno, el desbordamiento de la morgue, el establecimiento en 1952 y las cuentas de camas: https://www.nprillinois.org/health-harvest/2020-09-25/leaders-indicted-at-soldiers-home-where-at-least-76-people-died-in-covid-19-outbreak
- Associated Press, “2 former leaders charged for handling of virus outbreak at veterans home,” 25 de septiembre de 2020 — el encuadre de primer caso penal creído y la declaración de Healey de «playas de Normandía»: https://www.armytimes.com/news/your-military/2020/09/25/2-former-leaders-charged-for-handling-of-virus-outbreak-at-veterans-home/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A155%7D
- WAMC, “Judge dismisses criminal case over COVID-19 deaths at Holyoke Soldiers’ Home,” 23 de noviembre de 2021 — la desestimación del 22 de noviembre de 2021 y la crítica Spotlight del Globe al informe Pearlstein: https://www.wamc.org/news/2021-11-23/judge-dismisses-criminal-case-over-covid-19-deaths-at-holyoke-soldiers-home
- WAMC, “Criminal cases settled in COVID-19 outbreak that killed 76 at Holyoke Soldiers’ Home,” 27 de marzo de 2024 — la resolución del 26 de marzo de 2024: admisiones de hechos suficientes, las condiciones que describieron los testigos, el confinamiento domiciliario y la libertad condicional pedidos, la continuación de tres meses aceptada: https://www.wamc.org/news/2024-03-27/criminal-cases-settled-in-covid-19-outbreak-that-killed-76-at-holyoke-soldiers-home?_amp=true
- Associated Press, “Ex-leaders of Massachusetts veterans’ home avoid prison over COVID outbreak,” 26 de marzo de 2024 — las condiciones de la resolución, el «el sistema de justicia falló a las familias» de la fiscal general Campbell, y la respuesta de Susan Kenney: https://www.devdiscourse.com/article/health/2870158-ex-leaders-of-massachusetts-veterans-home-avoid-prison-over-covid-outbreak
- WAMC, “Massachusetts agrees to $56M settlement over Holyoke Soldiers’ Home COVID-19 outbreak,” 12 de mayo de 2022 — los abogados de los demandantes sobre la contabilidad colectiva (84 murieron; 84 vivieron), la ventana colectiva, y los mínimos de 400.000 dólares / 10.000 dólares: https://www.wamc.org/news/2022-05-12/ma-announces-56m-settlement-over-holyoke-soldiers-home-covid-19-outbreak?_amp=true
- Associated Press, “Judge Approves $56M Settlement Over COVID Deaths in Veterans’ Home in Massachusetts,” noviembre de 2022 — aprobación final, sin admisión de responsabilidad, la parte de los abogados del 19,8 por ciento: https://www.insurancejournal.com/news/east/2022/11/16/695341.htm
- Associated Press, “Veterans home COVID-19 outbreak results in $58M settlement,” 17 de noviembre de 2022 — el total aprobado de casi 58 millones de dólares, 164 demandantes, y la contabilidad de 84 muertes de los abogados: http://legalnews.com/Home/Articles?DataId=1517604
- Nate Raymond, Reuters, “Massachusetts to pay $56 million over deadly COVID outbreak at veterans’ home,” 12 de mayo de 2022 — los términos del acuerdo y la cuenta de 84 muertes llevada en el acuerdo: https://d2233.cms.socastsrm.com/2022/05/12/massachusetts-to-pay-56-million-over-deadly-covid-outbreak-at-veterans-home/
- An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes, Chapter 144 of the Acts of 2022 (aprobada el 4 de agosto de 2022) — el estatuto de reforma y su fecha efectiva del 1 de marzo de 2023: https://malegislature.gov/Laws/SessionLaws/Acts/2022/Chapter144
- Massachusetts Senate, “Massachusetts Legislature Passes Veterans’ Home Governance Legislation,” 28 de julio de 2022 — los requisitos de la ley: superintendentes administradores licenciados, licenciamiento e inspecciones de salud pública, certificación federal, el consejo de 19 miembros: https://senatorjohnvelis.com/massachusetts-legislature-passes-veterans-home-governance-legislation/
- Paul Barabani, testimonio ante el House Veterans’ Affairs Subcommittee on Health, 29 de julio de 2020 — el relato de la Coalición y el registro de capital: la inspección del VA de 2010, el diseño de 2013 y las aprobaciones de día para adultos de 2014 dejadas sin la contrapartida estatal: https://docs.house.gov/meetings/VR/VR03/20200729/110943/HMTG-116-VR03-Wstate-BarabaniP-20200729.pdf
- Boston Globe Spotlight Team, “Failure of command: The inside story of the Holyoke Soldiers’ Home outbreak,” mayo de 2021 — el contrarrelato y la crítica documentada de que el informe Pearlstein protegió al gobernador Baker y a la secretaria Sudders: https://www.mattrocheleau.com/clips/selectedclips/frontpage/208%20-%20Spotlight%20Investigation-%20Failure%20of%20command-%20The%20inside%20story%20of%20the%20Holyoke%20Soldiers'%20Home%20outbreak%20-%20The%20Boston%20Globe%20-%205-21-21.pdf
- WAMC, “Legislative Committee Hears From Holyoke Soldiers’ Home Families,” 20 de octubre de 2020 — las 30 horas de Kenney sin respuesta, el viaje con «¿Está vivo mi padre?», la muerte de Lowell el 15 de abril, y el testimonio de Gaudette: https://www.wamc.org/new-england-news/2020-10-20/legislative-committee-hears-from-holyoke-soldiers-home-families?_amp=true
- Boston 25 News, “Families, veterans & former admin. at Holyoke Soldiers’ Home form coalition, hold ‘stand out’,” junio de 2020 — la Coalición, la campaña Fund the Holyoke Soldiers Home Now, y Eileen Driscoll sobre su padre Alfred Healy: https://cmg-cmg-tv-10020-prod.cdn.arcpublishing.com/news/health/families-veterans-former-admin-holyoke-soldiers-home-form-coalition-hold-stand-out/CVK46ZYHBBFWXAF5MZAPCVU2HE/
- Office of the Governor, “Healey-Driscoll Administration Breaks Ground on Transformational Holyoke Veterans Home Reconstruction Project,” 14 de agosto de 2023 — la puesta de primera piedra y el programa de 234 camas: https://www.mass.gov/news/healey-driscoll-administration-breaks-ground-on-transformational-holyoke-veterans-home-reconstruction-project
- Division of Capital Asset Management and Maintenance, “Holyoke Veterans’ Home — Long-Term Care” — el registro de capital: 350.000 pies cuadrados, 234 residentes, el programa diurno para adultos, un memorial en el diseño, costo estimado de 465.407.441 dólares, finalización sustancial listada como otoño de 2028; editor de las películas de obra en curso incrustadas arriba: https://www.mass.gov/info-details/holyoke-veterans-home-long-term-care
- WAMC, “A ‘bittersweet day,’ as ground is broken for a new Veterans’ Home in Holyoke,” 14 de agosto de 2023 — la puesta de primera piedra tal como la vivieron las familias, el costo de 483 millones de dólares con un 65 por ciento de reembolso federal, y el nombramiento del secretario Santiago: https://www.wamc.org/news/2023-08-14/a-bittersweet-day-as-ground-is-broken-for-a-new-veterans-home-in-holyoke
- Office of the Governor, “Governor Healey Visits Veterans Home at Holyoke to Highlight Significant Resident Safety and Quality Turnaround” — el relato de la administración del estado actual: licenciamiento completo, la asignación para el año fiscal 2025, primeros residentes esperados en el otoño con finalización completa para el verano de 2028: https://www.mass.gov/news/governor-healey-visits-veterans-home-at-holyoke-to-highlight-significant-resident-safety-and-quality-turnaround
- Office of the State Auditor, “Audit Finds Violations of State Regulation, Gaps in Oversight and Emergency Preparedness at Veterans’ Homes at Holyoke and Chelsea,” enero de 2026 — la advertencia independiente: períodos de auditoría, la cifra de al menos 76, y las violaciones encontradas: https://www.mass.gov/news/audit-finds-violations-of-state-regulation-gaps-in-oversight-and-emergency-preparedness-at-veterans-homes-at-holyoke-and-chelsea
- Office of the State Auditor, “Veterans Home at Holyoke — Other Matters,” 14 de enero de 2026 — la conclusión sobre el registro retenido: el encargo del 1 de abril de 2020 y la conclusión del auditor de que el trabajo Pearlstein fue investigación de hechos, no trabajo legal privilegiado: https://www.mass.gov/info-details/veterans-home-at-holyoke-other-matters-1
- Massachusetts Veterans Home at Holyoke, página principal — establecido en 1952; la misión de cuidado con dignidad, honor y respeto; la dirección de Cherry Street: https://www.mass.gov/orgs/massachusetts-veterans-home-at-holyoke
Parte de Traicionados, no olvidados — la contabilidad de este sitio sobre los miembros del servicio y veteranos a los que sus propias instituciones fallaron. Los videos están incrustados desde sus editores; nada aquí está realojado.