对 VA West Texas Healthcare System 在 Big Spring 的医疗保健设施检查

VA 监察长办公室 · 报告 26-00040-285 · 2026年10月2日 · 医疗保健检查办公室

OIG 发现了什么

OIG 对位于 Big Spring 的 West Texas 系统进行了一次重点医疗保健设施检查，评估了五个领域的护理：文化、护理环境、患者安全、综合退伍军人护理，以及以退伍军人为中心的安全网。这次检查在两个领域提出了五项建议。在护理环境方面，工作人员没有始终遵循该设施针对社区生活中心的 Legionella 预防计划，包括 VHA Directive 1061(4) 规定的检测、记录和缓解要求。在患者安全方面，该设施缺乏与 VHA Directive 1088(1) 一致的、用于传达检查结果的书面政策和服务层面工作流程，没有针对检查结果传达方面的不利趋势采取纠正措施，而且其 Healthcare Delivery Board 没有对临床护理质量提供适当的监督。OIG 建议主任执行 Legionella 计划并评估该委员会的监督情况，并建议参谋长和患者护理服务副主任编写检查结果政策和工作流程，并针对负面的传达趋势采取行动。

涉及谁

VA West Texas Healthcare System in Big Spring

为什么这对一个家庭重要

对于家庭来说，有两项发现最重要：异常检查结果是否确实按照一份明确了工作人员职责的书面政策得到传达，以及社区生活中心的水是否得到管理以保护住户免受 Legionella 侵害。

官方报告

OIG 的报告页面 · 完整报告（PDF）

摘要是我们的；报告是 OIG 的。在 vaoig.gov 阅读 →