Inspeksyon sa Pasilidad ng Pangangalagang Pangkalusugan ng VA West Texas Healthcare System sa Big Spring

Tanggapan ng Inspektor Heneral ng VA · Ulat 26-00040-285 · Oktubre 2, 2026 · Tanggapan ng mga Inspeksyon sa Pangangalagang Pangkalusugan

Ang natuklasan ng OIG

Nagsagawa ang OIG ng isang nakatuong Inspeksyon sa Pasilidad ng Pangangalagang Pangkalusugan ng sistema ng West Texas sa Big Spring, na sinusuri ang pangangalaga sa limang larangan: kultura, kapaligiran ng pangangalaga, kaligtasan ng pasyente, pinagsamang pangangalaga sa beterano, at ang safety net na nakasentro sa beterano. Nagbunga ang inspeksyon ng limang rekomendasyon sa dalawang larangan. Sa kapaligiran ng pangangalaga, hindi palagiang sinusunod ng mga tauhan ang plano ng pasilidad sa pag-iwas sa Legionella para sa community living center, kabilang ang mga kinakailangan sa pagsusuri, dokumentasyon, at pagpapagaan sa ilalim ng VHA Directive 1061(4). Sa kaligtasan ng pasyente, walang nakasulat na patakaran at mga workflow sa antas ng serbisyo ang pasilidad para sa pagpapabatid ng mga resulta ng pagsusuri na nakahanay sa VHA Directive 1088(1), hindi ito gumawa ng pagwawasto sa mga hindi kanais-nais na kalakaran sa pagpapabatid ng mga resulta ng pagsusuri, at ang Healthcare Delivery Board nito ay hindi nagbibigay ng wastong pangangasiwa sa kalidad ng klinikal na pangangalaga. Inirekomenda ng OIG na ipatupad ng Director ang plano sa Legionella at suriin ang pangangasiwa ng board, at na isulat ng Chief of Staff at ng Associate Director for Patient Care Services ang patakaran at mga workflow para sa mga resulta ng pagsusuri at kumilos sa mga negatibong kalakaran sa komunikasyon.

Sino ang saklaw nito

VA West Texas Healthcare System sa Big Spring

Bakit mahalaga ito sa isang pamilya

Para sa mga pamilya, dalawang natuklasan ang pinakamahalaga: kung ang mga abnormal na resulta ng pagsusuri ay tunay na ipinababatid sa ilalim ng isang nakasulat na patakaran na may pinangalanang mga tungkulin ng tauhan, at kung ang tubig ng community living center ay pinamamahalaan upang protektahan ang mga residente mula sa Legionella.

Ang opisyal na ulat

Ang pahina ng ulat ng OIG · Buong ulat (PDF)

Ang buod ay sa amin; ang ulat ay sa OIG. Basahin ito sa vaoig.gov →