La Holyoke Soldiers' Home : soixante-seize vétérans, une unité fusionnée, aucune condamnation
Les hommes qui vivaient à la Holyoke Soldiers' Home au printemps 2020 avaient déjà fait la partie dangereuse de leur vie. C'étaient des vétérans de la Seconde Guerre mondiale, de la Corée et du Vietnam, dans leurs soixante-dix, quatre-vingts et quatre-vingt-dix ans, beaucoup d'entre eux vivant avec une démence derrière les portes verrouillées des unités de soins de la mémoire du foyer, dans un établissement géré par l'État dont la mission énoncée était de fournir des soins avec honneur et dignité. Fin mars 2020, alors que la COVID-19 circulait dans le bâtiment et que le personnel se déclarait malade, la direction du foyer a regroupé ses deux unités verrouillées de démence en une seule — plaçant, selon le décompte de l'attorney general, 42 vétérans, certains positifs à la COVID et d'autres ne présentant aucun symptôme, dans une unité construite pour 25 lits. En quelques jours, la morgue du foyer était pleine et les corps étaient entreposés dans un camion réfrigéré. Au moins 76 vétérans sont morts en onze semaines. Cette page est le dossier de qui étaient ces résidents, des décisions prises au-dessus d'eux, et de tout ce que le Commonwealth du Massachusetts a fait — et n'a pas fait — ensuite.
Le service et la promesse
La Soldiers’ Home in Holyoke a ouvert en 1952 au 110 Cherry Street, à Holyoke, dans le Massachusetts, à environ quatre-vingt-dix miles à l’ouest de Boston, pour fournir des soins de santé aux vétérans admissibles du Commonwealth. Elle était autorisée en vertu du Chapter 115A des Massachusetts General Laws et fonctionnait au sein du Department of Veterans’ Services, lui-même intégré à l’Executive Office of Health and Human Services. Sa mission, énoncée dans ses propres documents, était « de fournir des soins avec honneur et dignité et les services de santé personnels de la plus haute qualité aux vétérans du Massachusetts ». Le bâtiment principal contenait un établissement de soins de longue durée de 247 lits avec des soins infirmiers autorisés 24 heures sur 24, des soins palliatifs, une clinique dentaire, un centre d’assistance aux vétérans et des services ambulatoires ; un bâtiment domiciliaire séparé logeait 30 résidents à plein temps. Un conseil d’administration de sept membres, nommé par le gouverneur, gouvernait le foyer, et un superintendant le dirigeait au jour le jour.
Les résidents, en tant que groupe défini, étaient les plus vieux soldats du Commonwealth. Les résidents individuels qui apparaissent dans le dossier public le confirment : Charles Lowell, un vétéran de l’Air Force de 78 ans qui a servi de 1960 à 1965 ; Alfred Healy, un vétéran de la guerre de Corée de 91 ans qui a servi de 1950 à 1952 ; James Mandeville, un vétéran de l’Army qui avait vécu au foyer pendant seize ans ; Joseph Sniadach, un vétéran de la guerre de Corée dont la succession a déposé l’action collective fédérale. L’attorney general Maura Healey, annonçant l’affaire pénale, a formulé la revendication du groupe dans les termes que les hommes eux-mêmes auraient reconnus : « Les vétérans ont risqué leur vie des plages de Normandie aux jungles du Vietnam, et savoir qu’ils sont morts dans les circonstances les plus horribles est véritablement choquant. » La promesse allait dans un sens. Un vétéran qui ne pouvait plus prendre soin de lui-même, et dont la famille le plaçait dans le propre foyer du Commonwealth, était censé être le résident de soins de longue durée le plus en sécurité du Massachusetts — soigné par l’État qu’il avait servi, dans un établissement que l’État lui-même gérait.
L’installation physique manquait déjà à cette promesse une décennie avant l’arrivée du virus, et l’échec est documenté, pas allégué. Une enquête de 2010 du U.S. Department of Veterans Affairs a constaté que les chambres du foyer n’étaient pas conformes aux normes fédérales d’accessibilité ; une évaluation des besoins de l’État de 2012 a constaté que, sur 278 lits, moins de 5 % répondaient aux normes du VA. En 2013, le VA a approuvé un plan — élaboré sous le superintendant Paul Barabani, qui a dirigé le foyer de 2011 à 2016 — pour des chambres privées et des unités de vie communautaire, avec un financement fédéral de 65 % ; en 2014, le VA a approuvé un programme de soins de santé de jour pour adultes aux mêmes conditions. Les deux approbations exigeaient une contrepartie de l’État de 35 %. Le Commonwealth ne l’a jamais engagée, même quand il a approuvé 199 millions de dollars en novembre 2017 pour un nouvel établissement au foyer sœur, la Soldiers’ Home in Chelsea. Barabani a démissionné en 2016 parce que, comme lui et le membre du Congrès Richard Neal l’ont dit plus tard au Congrès, il sentait que l’État ne répondait pas aux besoins critiques du foyer, dont un personnel inadéquat et des rénovations cruciales. Le foyer dans lequel le virus est entré en mars 2020 était donc un établissement bondé et vieillissant dont les problèmes avaient été enquêtés, conçus, approuvés pour de l’argent fédéral, et laissés en place — et qui se situait en dehors des régimes d’inspection qui s’appliquaient aux maisons de retraite ordinaires : l’exigence de la loi de réforme ultérieure selon laquelle les foyers soient autorisés par le Department of Public Health était, ont noté les législateurs, une exigence qui n’avait pas été appliquée auparavant dans le droit de l’État.
Ce qui s’est passé
L’épidémie a commencé, selon les récits que le personnel a donnés aux enquêteurs et aux journalistes, à la mi-mars 2020, avec un résident de l’un des étages de soins de la mémoire qui a commencé à présenter des symptômes. Des employés ont dit à WBUR qu’ils avaient demandé quels étaient les plans de contrôle des infections, que la direction retenait l’équipement de protection individuelle, et que peu d’efforts étaient faits pour isoler l’homme. Le premier vétéran a été testé positif le 17 mars. L’enquête indépendante a constaté plus tard que, même s’il présentait des symptômes depuis des semaines, le personnel « n’a rien fait pour l’isoler » jusqu’à ce que son test revienne positif — il est resté avec trois colocataires, a erré dans l’unité et a passé du temps dans une salle commune. À mesure que les résidents et les employés tombaient malades, la pénurie de personnel, chronique jusque-là, est devenue aiguë, et le foyer ne pouvait pas couvrir les deux unités de démence.
Le vendredi 27 mars 2020, la direction du foyer a pris la décision au centre de chaque enquête, inculpation et poursuite qui a suivi. Face à la crise de personnel, le superintendant Bennett Walsh, le directeur médical, le Dr David Clinton, l’infirmière en chef et d’autres se sont réunis et ont regroupé les deux unités verrouillées de démence du Care Center 1 sur un seul étage, le 1 North. Le bureau de l’attorney general a placé le nombre ainsi regroupé à 42 vétérans — certains positifs à la COVID, d’autres ne présentant même aucun symptôme — dans une unité qui accueillait habituellement 25 lits. Le résumé ultérieur du dossier du grand jury par la Supreme Judicial Court a décrit le plan comme plaçant environ quarante-six vétérans à l’étage regroupé. Dans les deux cas, l’arithmétique exigeait une compression : six ou sept vétérans dans des chambres prévues pour quatre, neuf lits supplémentaires à quelques pieds les uns des autres dans la salle à manger, et des résidents autorisés à se mêler quel que soit leur statut. Le jugement du rapport indépendant est la phrase sous laquelle l’affaire est classée : « Rather than isolating those with the disease from those who were asymptomatic — a basic tenet of infection control — the consolidation of these two units resulted in more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25. This overcrowding was the opposite of infection control; instead, it put those who were asymptomatic at even greater risk of contracting COVID-19. » — Plutôt que d’isoler les malades des asymptomatiques, un principe de base du contrôle des infections, le regroupement a entassé plus de 40 vétérans dans un espace conçu pour 25, exposant davantage les asymptomatiques.
Le personnel qui a exécuté le transfert a laissé son propre témoignage dans le même rapport. Quand une travailleuse sociale a soulevé des préoccupations, l’infirmière en chef a répondu que « cela n’avait pas d’importance parce que (les vétérans) étaient tous exposés de toute façon et qu’il n’y avait pas assez de personnel pour couvrir les deux unités ». Une membre du personnel a dit aux enquêteurs qu’elle avait l’impression de « conduire (les vétérans) à leur mort ». Le rapport consigne aussi ce que la direction attendait ensuite : le jour où les vétérans ont été transférés, plus d’une douzaine de sacs mortuaires supplémentaires ont été envoyés à l’unité regroupée, et la direction était passée, selon les mots des enquêteurs, de tenter d’empêcher la propagation du virus « à se préparer à la mort de dizaines de résidents ». Le lendemain, un camion réfrigéré est arrivé pour contenir les corps qui ne tiendraient pas dans la morgue du foyer ; en quelques jours, la morgue était à capacité et les sacs mortuaires s’entassaient dans le camion à l’extérieur.
À l’extérieur du bâtiment, presque rien de tout cela n’était visible — et cette invisibilité fait partie du dossier. Jusqu’au 30 mars, le foyer n’avait annoncé publiquement qu’un seul cas positif. Le maire de Holyoke, Alex Morse, a dit qu’il avait appris la gravité de la situation par un tuyau anonyme pendant le week-end, puis de Walsh lui-même dimanche : huit morts de vétérans entre mercredi et dimanche, sans notification au bureau du maire ni à l’État. Le gouverneur Baker a dit que lui et ses hauts responsables avaient appris la situation pour la première fois dimanche soir, le 29 mars, lors d’un appel avec Morse. Le 30 mars, l’État a pris le contrôle : Walsh a été placé en congé administratif payé, une équipe de commandement clinique a été installée sous Val Liptak, la directrice générale du Western Massachusetts Hospital, et la National Guard a été amenée pour tester et pour fournir du personnel. Les procureurs, décrivant en 2024 les témoins du centre de commandement, ont dit que les visiteurs ont trouvé des vétérans qui n’étaient ni hydratés ni nourris, des membres de famille intervenant pour hydrater eux-mêmes les résidents, et des vétérans errant sans vêtements — des conditions que le Commonwealth soutenait évitables si les autorités à l’extérieur du foyer avaient été alertées plus tôt.
Le bilan, énoncé avec soin, est celui-ci. Le décompte utilisé par l’enquête indépendante, les tribunaux pénaux, la Législature et l’auditeur de l’État — qui l’a répété aussi récemment qu’en janvier 2026 — est d’au moins 76 vétérans morts de la COVID-19 en onze semaines, de mars à juin 2020, sur environ 210 à 235 résidents dans le foyer quand l’épidémie a commencé ; le bureau du membre du Congrès Neal a consigné 158 résidents testés positifs, et plus de 80 employés ont aussi été infectés. L’action collective des familles, travaillant sur la fenêtre du règlement du 1er mars au 23 juin 2020, a compté plus haut : les avocats des plaignants, Thomas Lesser et Michael Aleo, ont déclaré lors du règlement que 84 résidents étaient morts et qu’environ le même nombre avaient été malades et avaient survécu — le chiffre que l’Associated Press, Reuters et le New York Times ont repris en mai 2022. Cette page utilise 76 comme le plancher officiel — le nombre sur lequel chaque dossier gouvernemental converge — et 84 comme la comptabilité documentée des familles. Ce qui n’est pas contesté, c’est la proportion : environ un résident sur trois qui a contracté le virus est mort, dans l’une des épidémies en un seul établissement les plus meurtrières des États-Unis.
L’expérience des familles pendant ces semaines est aussi un témoignage, donné sous leurs propres noms à une commission législative. Susan Kenney, de Ware, a entendu des reportages sur des morts, a appelé au sujet de son père, Charles Lowell, et n’a rien entendu — aucune réponse du centre de commandement pendant plus de 30 heures. Elle a écrit « Is my dad alive? » — « Mon père est-il vivant ? » — en grandes lettres sur les vitres de sa voiture et a conduit jusqu’au foyer. Son père est mort le 15 avril. Michael Gaudette, dont le père George, un vétéran de l’Army atteint de démence, est mort dans l’épidémie, a dit à la commission : « Nos soldats étaient emprisonnés ici. Ils ont été concentrés dans des chambres qui ont permis au virus de la COVID de profiter de ces personnes qui étaient vraiment déjà dans un état affaibli. »
Ce que l’institution a fait ensuite
Le Commonwealth a répondu d’abord par des enquêtes, et la première d’entre elles a fixé les termes. Au début d’avril 2020, le gouverneur Baker a chargé l’ancien procureur fédéral Mark W. Pearlstein, de McDermott Will & Emery, d’enquêter de manière indépendante. Le rapport Pearlstein — publié le 24 juin 2020, comptant plus de 170 pages, construit sur environ 100 entretiens et 114 000 pages de dossiers — n’a trouvé aucune preuve que des responsables aient tenté de dissimuler la crise, mais a conclu que l’équipe de direction du foyer avait commis des « erreurs substantielles » qui « ont probablement contribué au bilan des morts », dans des décisions qu’il a qualifiées d’« utterly baffling » — totalement déconcertantes — et que « M. Walsh et son équipe ont créé un environnement proche de l’optimal pour la propagation de la COVID-19 ». Il a constaté que Walsh n’était pas qualifié pour gérer un établissement de soins de longue durée, que ses lacunes étaient bien connues du Department of Veterans’ Services, et que le département n’avait pas réussi à le superviser efficacement. Baker a qualifié les constatations de « rien de moins que bouleversantes ». Le Secretary of Veterans’ Services, Francisco Ureña, dont le rapport a constaté qu’il avait permis à Walsh de rester malgré le fait de savoir qu’il était « dépassé », a été invité à démissionner la veille de la publication du rapport et l’a fait ; Walsh a contesté le pouvoir de l’administration de le licencier et a démissionné cet automne-là. L’indépendance du rapport a été contestée plus tard : une enquête Spotlight du Boston Globe, en mai 2021, a rapporté que le rapport était plein d’erreurs et d’omissions qui protégeaient Baker et la Secretary Marylou Sudders du blâme, notamment que Baker avait approuvé l’embauche de Walsh en 2016 et que Sudders avait été informée de plaintes du personnel sur sa gestion. Pearlstein a défendu le rapport, en soulignant la responsabilité légale de première ligne du département pour le foyer.
Le second récit officiel est venu du Massachusetts Office of the Inspector General, qui avait ouvert son enquête en 2019 — avant la pandémie — sur une plainte anonyme au sujet de Walsh. Son rapport, Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020, publié en avril 2022, n’a délibérément pas réexaminé l’épidémie ; il a documenté ce qui l’a précédée. Il a constaté que le gouverneur, la Secretary of Health and Human Services et le conseil d’administration n’avaient pas suivi la loi donnant au conseil le pouvoir de nommer le superintendant : le conseil a recommandé trois candidats, la Secretary n’a rencontré que Walsh, et le gouverneur l’a nommé. Il a constaté que Walsh « n’avait pas et n’a pas développé la capacité de leadership ni le tempérament pour le rôle », qu’il a exercé des représailles contre des employés qu’il jugeait déloyaux, qu’il a fait preuve d’un manque d’engagement dans les opérations du foyer et qu’il a contourné sa chaîne de commandement — et que ses superviseurs ont laissé cela continuer. Ses recommandations, dont une supervision clinique de santé publique et un médiateur confidentiel et une ligne d’assistance, ont été substantiellement adoptées par la Législature.
La réponse pénale est venue le 24 septembre 2020, quand un grand jury de l’État a inculpé Walsh et Clinton — dix chefs chacun de lésions corporelles sur des personnes âgées et de négligence envers des personnes âgées en vertu de la loi sur les soignants, tous découlant du regroupement du 27 mars et de cinq vétérans nommés. L’attorney general Healey a annoncé les inculpations le 25 septembre : « Nous croyons que c’est la première affaire pénale du pays intentée contre des personnes impliquées dans des maisons de retraite pendant la pandémie de COVID-19. » Le U.S. Attorney’s Office et la Civil Rights Division du U.S. Department of Justice ont aussi ouvert une enquête pour savoir si le foyer avait violé les droits des résidents ; aucune charge fédérale n’apparaît dans le dossier public repéré pour cette page. La réponse civile avait commencé plus tôt : le 17 juillet 2020, la succession de Joseph Sniadach a déposé une action collective fédérale en droits civiques alléguant une « indifférence délibérée », réclamant 176 millions de dollars, au nom des vétérans qui avaient vécu au foyer entre le 1er mars et le 23 juin 2020.
La Législature a construit la réponse structurelle. Sa Special Joint Oversight Committee a entendu les familles en octobre 2020 et a rendu son rapport en 2021. Le 4 août 2022, An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes a été approuvé en tant que Chapter 144 des Acts de 2022, en vigueur le 1er mars 2023. Il a créé un Executive Office of Veterans’ Services de niveau ministériel, dont le Secretary est l’autorité de nomination des superintendants. Il a exigé qu’un superintendant soit un administrateur de maison de retraite autorisé et un vétéran ou une personne expérimentée dans la gestion de vétérans en soins de longue durée — les qualifications dont l’absence définissait la nomination de Walsh. Il a exigé que les deux foyers soient autorisés par le Department of Public Health, inspectés deux fois par an et chaque mois pendant une urgence déclarée, et certifiés par les Centers for Medicare and Medicaid Services, et il a créé un Veterans’ Homes Council de 19 membres. La gouverneure Healey a nommé Jon Santiago, médecin et vétéran militaire, comme premier Secretary de niveau ministériel en mars 2023.
La réponse en argent s’est close en 2022. Le 12 mai 2022, le Commonwealth a accepté de payer 56 millions de dollars pour régler l’action collective, sans admettre de responsabilité : les successions des vétérans décédés recevraient un minimum de 400 000 dollars, et les vétérans qui avaient contracté la COVID-19 et survécu un minimum de 10 000 dollars. Le juge de district américain Mark Mastroianni a approuvé le règlement le 14 novembre 2022 ; avec trois plaignants supplémentaires ajoutés, le total approuvé était d’environ 58 millions de dollars, couvrant 164 plaignants, les avocats des plaignants recevant 19,8 %. « Il n’y a aucun montant d’argent qui puisse compenser nos clients pour la perte de leurs proches », a dit Lesser, « mais nos clients sont reconnaissants que le Commonwealth ait agi pour résoudre cette affaire sans qu’il soit besoin d’un litige prolongé. » La réponse de Susan Kenney contenait les deux moitiés de la position des familles : le règlement était « au moins une sorte de reconnaissance », et la demande restait que ceux qui auraient pu l’empêcher soient tenus responsables.
Cette demande s’est heurtée au parcours complet de l’affaire pénale, qui a pris trois ans et demi. Le 22 novembre 2021, le juge Edward J. McDonough Jr., de la Hampden Superior Court, a rejeté toutes les charges. Il a estimé que les cinq vétérans nommés étaient déjà exposés à la COVID-19 avant la fusion, qu’il y avait des « preuves raisonnablement fiables insuffisantes » que, si les unités n’avaient pas été fusionnées, l’état médical de l’un quelconque des cinq vétérans aurait été matériellement différent et — comme l’avocat de Walsh a résumé la décision — qu’aucun des deux accusés ne répondait à la définition de la loi d’un « caretaker », un soignant. Le bureau de Healey a fait appel le 14 décembre 2021, et la Supreme Judicial Court a pris l’affaire en examen d’appel direct. Le 27 avril 2023, dans Commonwealth v. Clinton, SJC-13335, la cour a renversé la décision, par 5 voix contre 2 : le témoignage devant le grand jury « constituait une cause probable de croire que les accusés avaient violé la loi sur la négligence envers les personnes âgées », les administrateurs responsables de la santé et de la sécurité des résidents pouvaient être des soignants en vertu de celle-ci, et le juge McDonough « a commis une erreur en rejetant les inculpations ». Les juges Lowy et Cypher ont été dissidents ; Lowy a écrit que criminaliser le blâme « ne fera rien pour empêcher une tragédie future ».
L’affaire a été fixée pour un procès en mars 2024. Le 26 mars 2024, devant la Hampshire Superior Court, Walsh et Clinton ont retiré leurs plaidoyers de non-culpabilité et admis que les faits étaient suffisants pour étayer une constatation de culpabilité sur les charges. Les procureurs ont demandé un an de confinement à domicile avec trois ans de probation. Le juge McDonough — le même juge qui avait rejeté l’affaire — a plutôt accepté la demande de la défense et ajourné chaque affaire sans constatation pour une période de trois mois, avec des conditions interdisant aux hommes de travailler dans une maison de retraite et d’entrer en contact avec les familles des victimes ; en cas de conformité, les charges seraient rejetées. Aucune condamnation n’a été inscrite, et aucun des deux hommes n’a été condamné à une quelconque période de détention. L’attorney general Andrea Campbell, qui avait hérité des poursuites de Healey, a déclaré : « Aujourd’hui, le système judiciaire a fait défaut aux familles qui ont perdu leurs proches à la Holyoke Soldiers’ Home. Je suis déçue et découragée par la décision de la Cour, et je veux que ces familles et nos vétérans sachent que mon bureau a fait tout ce qu’il pouvait pour chercher la responsabilité. » Susan Kenney, dans la salle d’audience, a qualifié le résultat de « dégoûtant, absolument dégoûtant », et a dit : « C’est simplement une injustice. Il n’y a aucune responsabilité. »
Où en sont les choses
L’institution qui existe aujourd’hui n’est pas celle qui a échoué en mars 2020. L’établissement est désormais la Massachusetts Veterans Home at Holyoke, fonctionnant sous l’Executive Office of Veterans’ Services créé en mars 2023. L’administration Healey rapporte un redressement en trois ans : une autorisation et une certification complètes du Department of Public Health, des Centers for Medicare & Medicaid Services et du U.S. Department of Veterans Affairs ; une allocation pour l’exercice 2025 de 34,3 millions de dollars pour Holyoke, au sein de 87,4 millions de dollars pour les deux foyers de vétérans, décrite comme la plus importante de l’histoire du foyer ; les chutes avec blessure majeure en baisse de 27,4 % depuis 2021 ; l’utilisation de la contention à zéro ; et une unité dédiée aux femmes vétéranes. Ces chiffres sont ceux de l’administration, et ils se tiennent aux côtés d’un document plus froid : en janvier 2026, les audits de l’auditeur de l’État sur Holyoke (de juillet 2020 à juin 2023) et Chelsea ont constaté des violations continues — des défaillances dans les rondes documentées, le traitement des incidents, l’affichage des plans d’urgence et les exercices, et l’absence, pendant la période d’audit, du système de dossier de santé électronique exigé des établissements comparables. Le même dossier d’audit comporte une note de bas de page non résolue : l’auditeur a cherché les entretiens, les notes et les dossiers sous-jacents de l’enquête Pearlstein, et le bureau du gouverneur — sous les deux administrations — les a retenus comme produit du travail avocat-client. L’auditeur a conclu que le travail Pearlstein était une étude de gestion de recherche des faits, pas un travail juridique, et que la rétention était irrégulière. Le dossier sous-jacent de l’enquête centrale reste donc, en janvier 2026, en dehors d’un examen public et d’audit complet.
Le foyer de remplacement s’élève sur la même colline. Après que la coalition des familles — organisée en 2020 sous le nom de Holyoke Soldiers’ Home Coalition et faisant campagne sous le nom de Fund the Holyoke Soldiers Home Now — a fait pression pour le projet que le VA avait approuvé en principe une décennie plus tôt, le Commonwealth s’est engagé à une reconstruction complète : un établissement de huit étages et de 350 000 pieds carrés sur le site de Cherry Street, conçu selon le modèle de petite maison du VA, avec 234 lits de soins de longue durée, un étage de soins de la mémoire de 30 lits, un programme de santé de jour pour adultes de 40 personnes et un mémorial pour vétérans dans le plan. La première pierre a été posée le 14 août 2023, la gouverneure Healey rencontrant d’abord les familles en privé ; Cheryl Turgeon, dont le père Dennis Thresher est mort après avoir contracté la COVID-19 au foyer, a dit que le nouveau bâtiment sur le même site « procure un certain sentiment de clôture que je n’avais pas auparavant ». Le coût du programme est placé à 482 à 483 millions de dollars par l’administration, avec 263,5 millions de dollars de financement fédéral du VA obtenus — 65 % du coût ; l’agence d’investissement liste le coût du projet à 465 407 441 dollars. La structure a été achevée en hauteur en novembre 2024, en avance sur le calendrier. Sur le calendrier, les sources publiques se divisent et cette page rapporte les deux : l’administration a dit que le nouvel établissement accueillerait ses premiers résidents à l’automne 2026, avec un achèvement complet, y compris la démolition du bâtiment de 1952, d’ici l’été 2028 ; la page du projet de l’agence d’investissement liste l’achèvement substantiel estimé de la construction à l’automne 2028. Au moment où cette page est écrite, le nouveau foyer est en construction, pas encore ouvert, et les résidents actuels sont toujours soignés dans le bâtiment où l’épidémie s’est produite.
Le bilan pénal est clos. Le règlement auquel le Commonwealth est en pratique parvenu avec lui-même est celui-ci : l’échec sera commémoré dans le nouveau bâtiment, compensé dans le règlement et prémuni dans la loi, et il ne sera puni chez aucun individu. La coalition des familles continue comme une présence organisée dans la politique de surveillance du foyer. La demande qu’elle a portée à partir de 2020 — la responsabilité pénale pour la décision du 27 mars — a été testée à travers l’inculpation, le rejet, le rétablissement par la plus haute cour du Commonwealth et une admission de faits suffisants, et elle s’est terminée par un ajournement sans constatation. Voilà où en sont les choses.
Le bilan
Le bilan, en trois lignes — ce que le dossier montre qui a été fait, ce qu’il montre qui n’a pas été fait, et ce qui est encore recherché.
Ce qui a été fait
- 24 juin 2020 — le récit indépendant : le rapport Pearlstein, commandé par le gouverneur Baker, a constaté des « erreurs substantielles » et des décisions « totalement déconcertantes » de la direction du foyer qui ont probablement contribué au bilan des morts, a jugé le superintendant Walsh non qualifié et a constaté que le Department of Veterans’ Services n’avait pas réussi à le superviser ; le Secretary Ureña a démissionné, et Walsh a été écarté.
- 24–25 septembre 2020 — les charges pénales : un grand jury de l’État a inculpé Walsh et Clinton de dix chefs chacun de lésions corporelles sur des personnes âgées et de négligence envers des personnes âgées découlant du regroupement du 27 mars 2020 — décrit par l’attorney general Healey comme la première affaire pénale du pays contre des responsables de maisons de retraite au sujet de la COVID-19.
- 17 juillet 2020, déposée ; 12 mai 2022, convenue ; 14 novembre 2022, approuvée — le règlement civil : le Commonwealth a réglé l’action collective fédérale des familles pour 56 millions de dollars comme annoncé, environ 58 millions de dollars comme approuvé, avec un minimum de 400 000 dollars pour la succession de chaque vétéran décédé et de 10 000 dollars pour chaque survivant parmi 164 plaignants — sans admettre de responsabilité.
- Avril 2022 — le récit de l’Inspector General : le rapport de l’Inspector General sur la période de mai 2016 à février 2020 a documenté le processus illégal de nomination de Walsh, ses représailles et son désengagement, et les défaillances de surveillance au-dessus de lui, et a fourni des recommandations que la Législature a substantiellement adoptées.
- 4 août 2022 — la loi sur la gouvernance : le Chapter 144 des Acts de 2022 a créé un Executive Office of Veterans’ Services de niveau ministériel (en vigueur le 1er mars 2023), exigé que les superintendants soient des administrateurs de maisons de retraite autorisés avec une expérience des soins aux vétérans, et exigé une autorisation du Department of Public Health, des inspections régulières et d’urgence, et une certification fédérale pour les deux foyers de vétérans.
- 27 avril 2023 — le rétablissement : la Supreme Judicial Court, par 5 voix contre 2, a renversé le rejet des inculpations dans Commonwealth v. Clinton, estimant que les preuves du grand jury établissaient une cause probable en vertu de la loi sur la négligence envers les personnes âgées.
- 14 août 2023 — le foyer de remplacement commencé : la première pierre a été posée pour la nouvelle Massachusetts Veterans Home at Holyoke — 234 lits, un étage de soins de la mémoire de 30 lits, un programme de jour pour adultes de 40 personnes et un mémorial — un projet de 482–483 millions de dollars avec 263,5 millions de dollars de financement fédéral de construction ; sa structure a été achevée en hauteur en novembre 2024.
Ce qui n’a pas été fait
- Aucune condamnation et aucune prison : les charges rejetées en novembre 2021, rétablies en avril 2023, ont été résolues le 26 mars 2024 par des ajournements sans constatation sur des périodes de trois mois — contre la demande des poursuites d’un an de confinement à domicile et de trois ans de probation — le rejet devant suivre en cas de conformité.
- Aucune responsabilité individuelle au-dessus du foyer : aucune charge ni sanction dans le dossier public n’atteint les responsables qui ont nommé un superintendant non qualifié en dehors du processus légal, ou qui n’ont pas agi sur ses lacunes connues, et la critique documentée du Boston Globe — selon laquelle le rapport Pearlstein protégeait le gouverneur et la Secretary of Health and Human Services — n’a jamais reçu de réponse par une seconde enquête indépendante.
- Le dossier sous-jacent complet de l’enquête Pearlstein — ses entretiens, ses notes et ses documents — n’a pas été publié ; le bureau de l’auditeur de l’État a rapporté en janvier 2026 que le bureau du gouverneur les avait retenus en vertu d’une revendication de privilège que l’auditeur rejette.
- Le nouveau foyer n’est pas encore ouvert : la construction continue sur le site de Cherry Street, l’administration projetant les premiers résidents à l’automne 2026 et un achèvement complet d’ici 2028, tandis que la page du projet de l’agence d’investissement liste l’achèvement substantiel à l’automne 2028 — et les résidents actuels restent dans le bâtiment de 1952 entre-temps.
- La vérification indépendante du redressement est incomplète : les audits de l’État de janvier 2026 ont constaté des violations réglementaires continues à Holyoke pendant 2020–2023, dont des défaillances de préparation aux urgences et de tenue de dossiers, même pendant que l’administration rapporte une autorisation complète et des mesures de qualité améliorées depuis.
Ce qui est demandé
- L’achèvement et l’ouverture de la nouvelle Massachusetts Veterans Home at Holyoke aux conditions pour lesquelles les familles ont fait campagne — la pleine capacité en lits, le programme de santé de jour pour adultes approuvé en 2014 et jamais construit, et le mémorial aux résidents morts en 2020 intégré au plan.
- La publication des dossiers sous-jacents de l’enquête Pearlstein, comme l’auditeur de l’État l’a cherchée, afin que la base factuelle du récit central du Commonwealth puisse être auditée et lue.
- Une surveillance soutenue et indépendante des deux foyers de vétérans en vertu de la loi de 2022 — autorisation, inspection et fonctions de médiateur exercées en pratique, pas seulement promulguées — la demande permanente de la Holyoke Soldiers’ Home Coalition depuis 2020.
- Dans la formulation des familles, répétée des premières audiences à la salle d’audience de mars 2024, la demande non résolue : que les personnes dont les décisions et les omissions ont rendu mars 2020 possible soient tenues responsables — le seul élément de ce bilan que le dossier montre avoir été recherché à chaque étape et ne pas avoir été obtenu.
Le dossier, en vidéo
Le dossier de Holyoke a été fait dans des audiences et sur un chantier de construction plus que dans des documentaires. Trois films, dans cet ordre : le reportage de Western Mass News sur l’audience de surveillance de janvier 2021, conservé tel qu’intégré par le bureau du sénateur John Velis ; et les films officiels des travaux en cours de la Division of Capital Asset Management and Maintenance sur le nouveau Veterans Home, publiés sur la page du projet du Commonwealth.
L'audience de surveillance. Western Mass News (WGGB/WSHM) rend compte de l'audience de la Special Joint Oversight Committee de janvier 2021 — la Secretary Marylou Sudders répondant sur le personnel, les horaires et la surveillance, avec le sénateur John Velis qui l'interroge. Reportage d'Audrey Russo et de Morgyn Joubert. (Western Mass News.)
La reconstruction, en cours. Le film de projet du Commonwealth sur la construction sur le site du 110 Cherry Street — le foyer de remplacement de 350 000 pieds carrés s'élevant à côté du bâtiment de 1952 qu'il remplacera. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)
La reconstruction, phase antérieure. Le film antérieur des travaux en cours publié sur la même page de projet Mass.gov pour la reconstruction de la Holyoke Veterans' Home. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)
Sources
- Massachusetts Office of the Inspector General, “Report on the Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020,” April 2022 — le dossier d’avant la pandémie : le processus de nomination contourné, les représailles et le désengagement de Walsh, les défaillances de surveillance au-dessus de lui, et les recommandations adoptées plus tard : https://www.mass.gov/news/report-on-the-holyoke-soldiers-home-may-2016-to-february-2020
- Commonwealth v. Clinton, SJC-13335 (April 27, 2023), slip opinion — le rétablissement par 5 voix contre 2, le dossier du grand jury sur le regroupement du 27 mars, la décision sur le « caretaker » et la date d’inculpation du 24 septembre 2020 : https://www.mass.gov/doc/commonwealth-v-david-clinton-et-al-sjc-13335/download
- Miriam Wasser, WBUR, “Report On Deadly COVID-19 Outbreak At Holyoke Soldiers’ Home: ‘Gut-Wrenching’,” June 26, 2020 — les constatations du rapport Pearlstein ; au moins 76 morts, 80 autres vétérans et 84 employés infectés ; le « bouleversant » de Baker : https://www.wextradio.org/news/2020-06-26/report-on-deadly-covid-19-outbreak-at-holyoke-soldiers-home-gut-wrenching
- Alanna Durkin Richer, Associated Press, “Report: ‘Baffling’ errors at veterans home where 76 died amid COVID-19 outbreak,” June 25, 2020 — le langage du rapport : « more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25 », « all exposed anyway », « walking (the veterans) to their death », les sacs mortuaires et le camion réfrigéré : https://www.marinecorpstimes.com/news/pentagon-congress/2020/06/25/report-baffling-errors-at-veterans-home-where-76-died-amid-covid-19-outbreak/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A175%7D
- Miriam Wasser, WBUR, “Officials Investigating Multiple COVID-19 Deaths At Massachusetts Soldiers’ Home,” May 6, 2020 — le dossier contemporain : le résident non isolé, l’équipement de protection retenu, la fusion, la morgue pleine, la divulgation du 30 mars : https://www.wuga.org/national-news/2020-05-06/officials-investigating-multiple-covid-19-deaths-at-massachusetts-soldiers-home
- NPR / Associated Press, “Leaders Indicted At Soldiers’ Home Where At Least 76 People Died In COVID-19 Outbreak,” September 25, 2020 — l’annonce de Healey : 42 vétérans dans une unité de 25 lits, neuf lits dans la salle à manger, dix chefs chacun, le débordement de la morgue, l’établissement de 1952 et les décomptes de lits : https://www.nprillinois.org/health-harvest/2020-09-25/leaders-indicted-at-soldiers-home-where-at-least-76-people-died-in-covid-19-outbreak
- Associated Press, “2 former leaders charged for handling of virus outbreak at veterans home,” September 25, 2020 — le cadrage de première affaire pénale crue telle et la déclaration de Healey sur les « plages de Normandie » : https://www.armytimes.com/news/your-military/2020/09/25/2-former-leaders-charged-for-handling-of-virus-outbreak-at-veterans-home/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A155%7D
- WAMC, “Judge dismisses criminal case over COVID-19 deaths at Holyoke Soldiers’ Home,” November 23, 2021 — le rejet du 22 novembre 2021 et la critique Spotlight du Globe du rapport Pearlstein : https://www.wamc.org/news/2021-11-23/judge-dismisses-criminal-case-over-covid-19-deaths-at-holyoke-soldiers-home
- WAMC, “Criminal cases settled in COVID-19 outbreak that killed 76 at Holyoke Soldiers’ Home,” March 27, 2024 — la résolution du 26 mars 2024 : les admissions de faits suffisants, les conditions décrites par les témoins, le confinement à domicile et la probation demandés, l’ajournement de trois mois accepté : https://www.wamc.org/news/2024-03-27/criminal-cases-settled-in-covid-19-outbreak-that-killed-76-at-holyoke-soldiers-home?_amp=true
- Associated Press, “Ex-leaders of Massachusetts veterans’ home avoid prison over COVID outbreak,” March 26, 2024 — les conditions de la résolution, le « le système judiciaire a fait défaut aux familles » de l’attorney general Campbell, et la réponse de Susan Kenney : https://www.devdiscourse.com/article/health/2870158-ex-leaders-of-massachusetts-veterans-home-avoid-prison-over-covid-outbreak
- WAMC, “Massachusetts agrees to $56M settlement over Holyoke Soldiers’ Home COVID-19 outbreak,” May 12, 2022 — les avocats des plaignants sur la comptabilité de l’action collective (84 morts ; 84 vivants), la fenêtre de l’action et les minimums de 400 000 dollars / 10 000 dollars : https://www.wamc.org/news/2022-05-12/ma-announces-56m-settlement-over-holyoke-soldiers-home-covid-19-outbreak?_amp=true
- Associated Press, “Judge Approves $56M Settlement Over COVID Deaths in Veterans’ Home in Massachusetts,” November 2022 — l’approbation finale, aucune admission de responsabilité, la part des avocats de 19,8 % : https://www.insurancejournal.com/news/east/2022/11/16/695341.htm
- Associated Press, “Veterans home COVID-19 outbreak results in $58M settlement,” November 17, 2022 — le total approuvé de près de 58 millions de dollars, 164 plaignants, et la comptabilité de 84 morts des avocats : http://legalnews.com/Home/Articles?DataId=1517604
- Nate Raymond, Reuters, “Massachusetts to pay $56 million over deadly COVID outbreak at veterans’ home,” May 12, 2022 — les conditions du règlement et le décompte de 84 morts repris lors du règlement : https://d2233.cms.socastsrm.com/2022/05/12/massachusetts-to-pay-56-million-over-deadly-covid-outbreak-at-veterans-home/
- An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes, Chapter 144 of the Acts of 2022 (approved August 4, 2022) — la loi de réforme et sa date d’entrée en vigueur du 1er mars 2023 : https://malegislature.gov/Laws/SessionLaws/Acts/2022/Chapter144
- Massachusetts Senate, “Massachusetts Legislature Passes Veterans’ Home Governance Legislation,” July 28, 2022 — les exigences de la loi : des superintendants administrateurs autorisés, une autorisation et des inspections de santé publique, une certification fédérale, le conseil de 19 membres : https://senatorjohnvelis.com/massachusetts-legislature-passes-veterans-home-governance-legislation/
- Paul Barabani, testimony before the House Veterans’ Affairs Subcommittee on Health, July 29, 2020 — le récit de la Coalition et le dossier d’investissement : l’enquête du VA de 2010, les approbations du plan de 2013 et du programme de jour pour adultes de 2014 laissées sans la contrepartie de l’État : https://docs.house.gov/meetings/VR/VR03/20200729/110943/HMTG-116-VR03-Wstate-BarabaniP-20200729.pdf
- Boston Globe Spotlight Team, “Failure of command: The inside story of the Holyoke Soldiers’ Home outbreak,” May 2021 — le contre-récit et la critique documentée selon laquelle le rapport Pearlstein protégeait le gouverneur Baker et la Secretary Sudders : https://www.mattrocheleau.com/clips/selectedclips/frontpage/208%20-%20Spotlight%20Investigation-%20Failure%20of%20command-%20The%20inside%20story%20of%20the%20Holyoke%20Soldiers'%20Home%20outbreak%20-%20The%20Boston%20Globe%20-%205-21-21.pdf
- WAMC, “Legislative Committee Hears From Holyoke Soldiers’ Home Families,” October 20, 2020 — les 30 heures de Kenney sans réponse, le trajet « Is my dad alive? », la mort de Lowell le 15 avril, et le témoignage de Gaudette : https://www.wamc.org/new-england-news/2020-10-20/legislative-committee-hears-from-holyoke-soldiers-home-families?_amp=true
- Boston 25 News, “Families, veterans & former admin. at Holyoke Soldiers’ Home form coalition, hold ‘stand out’,” June 2020 — la Coalition, la campagne Fund the Holyoke Soldiers Home Now, et Eileen Driscoll sur son père Alfred Healy : https://cmg-cmg-tv-10020-prod.cdn.arcpublishing.com/news/health/families-veterans-former-admin-holyoke-soldiers-home-form-coalition-hold-stand-out/CVK46ZYHBBFWXAF5MZAPCVU2HE/
- Office of the Governor, “Healey-Driscoll Administration Breaks Ground on Transformational Holyoke Veterans Home Reconstruction Project,” August 14, 2023 — la pose de la première pierre et le programme de 234 lits : https://www.mass.gov/news/healey-driscoll-administration-breaks-ground-on-transformational-holyoke-veterans-home-reconstruction-project
- Division of Capital Asset Management and Maintenance, “Holyoke Veterans’ Home — Long-Term Care” — le dossier d’investissement : 350 000 pieds carrés, 234 résidents, le programme de jour pour adultes, un mémorial dans le plan, un coût estimé de 465 407 441 dollars, l’achèvement substantiel listé à l’automne 2028 ; éditeur des films des travaux en cours intégrés ci-dessus : https://www.mass.gov/info-details/holyoke-veterans-home-long-term-care
- WAMC, “A ‘bittersweet day,’ as ground is broken for a new Veterans’ Home in Holyoke,” August 14, 2023 — la pose de la première pierre telle que les familles l’ont vécue, le coût de 483 millions de dollars avec un remboursement fédéral de 65 %, et la nomination du Secretary Santiago : https://www.wamc.org/news/2023-08-14/a-bittersweet-day-as-ground-is-broken-for-a-new-veterans-home-in-holyoke
- Office of the Governor, “Governor Healey Visits Veterans Home at Holyoke to Highlight Significant Resident Safety and Quality Turnaround” — le récit de l’administration sur l’état actuel : autorisation complète, l’allocation pour l’exercice 2025, les premiers résidents attendus à l’automne avec un achèvement complet d’ici l’été 2028 : https://www.mass.gov/news/governor-healey-visits-veterans-home-at-holyoke-to-highlight-significant-resident-safety-and-quality-turnaround
- Office of the State Auditor, “Audit Finds Violations of State Regulation, Gaps in Oversight and Emergency Preparedness at Veterans’ Homes at Holyoke and Chelsea,” January 2026 — la réserve indépendante : les périodes d’audit, le chiffre d’au moins 76, et les violations constatées : https://www.mass.gov/news/audit-finds-violations-of-state-regulation-gaps-in-oversight-and-emergency-preparedness-at-veterans-homes-at-holyoke-and-chelsea
- Office of the State Auditor, “Veterans Home at Holyoke — Other Matters,” January 14, 2026 — la constatation sur le dossier retenu : l’engagement du 1er avril 2020 et la conclusion de l’auditeur selon laquelle le travail Pearlstein était une recherche des faits, pas un travail juridique privilégié : https://www.mass.gov/info-details/veterans-home-at-holyoke-other-matters-1
- Massachusetts Veterans Home at Holyoke, home page — établie en 1952 ; la mission de soins avec dignité, honneur et respect ; l’adresse de Cherry Street : https://www.mass.gov/orgs/massachusetts-veterans-home-at-holyoke
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