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Dear Doug Collins

Jason Simcakoski : treize médicaments prescrits en vingt-quatre heures

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Jason Simcakoski a fait ce que le système dit qu'un vétéran en difficulté est censé faire, à deux reprises. Comme patient, il s'est présenté de lui-même à l'unité psychiatrique du Tomah VA le 10 août 2014, demandant de l'aide pour l'anxiété, le stress post-traumatique, et l'abus de drogues. Comme témoin, en 2013 il avait déjà appelé les propres administrateurs du Tomah VA, la police de Tomah, et le bureau du FBI à La Crosse pour signaler que des patients de cet hôpital vendaient leurs médicaments antidouleur sur ordonnance — des signalements dont sa veuve a plus tard témoigné qu'ils avaient disparu. Le 30 août 2014, dans l'unité de santé mentale de court séjour de l'hôpital, il a été trouvé inconscient dans son lit. Il avait pris treize médicaments prescrits en vingt-quatre heures, dont plusieurs connus pour supprimer la respiration, y compris un nouveau commencé la veille de sa mort qu'aucun de ses deux psychiatres ne lui avait expliqué, ni à lui ni à sa famille. La conclusion de l'autopsie était une toxicité médicamenteuse mixte. Il avait trente-cinq ans, était un ancien caporal des Marines, le père d'une jeune fille. Cette page est le dossier de son service, de ce que le Tomah VA a fait et n'a pas fait pendant qu'il était son patient, de ce que son chien de garde a fait et n'a pas fait pendant les trois années précédentes, et de la loi que sa famille a portée dans le United States Code sous son nom.

Le service et la promesse

Jason Simcakoski a servi dans le United States Marine Corps de 1998 jusqu’à sa libération honorable en 2002, selon l’inspection de l’Office of Inspector General du VA sur sa mort. Il a atteint le grade de caporal. Il était un vétéran du Wisconsin, de Stevens Point, marié à Heather Simcakoski — elle-même vétérane du Marine Corps, selon les reportages sur le travail ultérieur de la famille — et le père de leur fille, Anaya.

Le bureau du sénateur Ron Johnson, présentant des années plus tard une législation visant à renommer le centre médical de Tomah en son honneur, a consigné la blessure qui a organisé le reste de sa vie : pendant son service, Simcakoski a subi une importante blessure à la tête qui a exigé un traitement prolongé au Tomah VA ; ses parents, Marvin et Linda Simcakoski, ont dit en 2018 qu’on lui avait surprescrit des opioïdes à Tomah à la suite d’une blessure au crâne. Le récit de l’OIG sur ses années au VA importe ici, car la tentative ultérieure de l’institution de rejeter la responsabilité de sa mort sur lui va à l’encontre de son propre dossier. Il a établi des soins au VA en 2003. En 2005, il a cherché de l’aide pour une dépendance à l’oxycodone — une drogue qu’il a dit aux prestataires avoir obtenue d’un ami ; l’OIG a noté qu’aucun prestataire du VA ne lui avait jamais prescrit d’oxycodone ni aucun autre analgésique opioïde de l’annexe II. Il a été traité pour dépendance dans une clinique hors VA jusqu’en 2007 et à nouveau en 2010. Ses diagnostics, tels que l’OIG les a énumérés, étaient trouble de stress post-traumatique, trouble bipolaire I, trouble d’anxiété généralisée, trouble du déficit de l’attention/hyperactivité, trouble panique, dépendance aux opioïdes, et abus d’alcool et de benzodiazépines — dépendance superposée à la maladie mentale, le profil exact pour qui les drogues sédatives en combinaison sont les plus dangereuses.

L’établissement était le Tomah VA Medical Center à Tomah, dans le Wisconsin. Le Dr. David Houlihan, psychiatre, y a été embauché en 2002 et promu chef de service en 2004. L’enquête de la Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee a établi plus tard deux faits sur cette embauche et cette promotion. Premièrement, la direction régionale du VA savait, les deux fois, des accusations du conseil médical de l’Iowa selon lesquelles Houlihan avait eu des limites professionnelles inappropriées avec un patient ; le VA ne les a abordées formellement qu’en 2009, lorsque la direction régionale a jugé la question « résolue ». Deuxièmement, les employés de Tomah appelaient Houlihan le « Candy Man » depuis au moins 2004, et les vétérans appelaient l’établissement « Candy Land ». Les chiffres derrière les surnoms ont été documentés par le Center for Investigative Reporting (CIR), dont l’enquête de janvier 2015 a révélé l’affaire : les comprimés d’oxycodone dispensés à Tomah sont passés de 50 000 en 2004 à 712 000 en 2012 — une multiplication par quatorze — et les prescriptions d’opiacés dans leur ensemble ont plus que quintuplé alors même que le nombre de vétérans cherchant des soins diminuait. Le propre examen interne du VA, achevé en mars 2015, a constaté que les patients de Tomah avaient deux fois et demie plus de chances que la moyenne nationale de recevoir de fortes doses d’opiacés.

La promesse, dans ce cas, n’était pas abstraite : un vétéran à l’intérieur d’une unité psychiatrique du VA, sous observation, ne prenant que ce que ses médecins lui donnent, a droit à des drogues qui ne se combineront pas pour arrêter sa respiration, à un avertissement sur ce qu’une nouvelle drogue fait à côté des anciennes, et à une réponse immédiate et équipée s’il est trouvé inconscient. Le dossier qui suit est le dossier de ces trois obligations, et de ce qui s’est passé lorsque les trois ont échoué le même après-midi.

Ce qui s’est passé

Les avertissements sont venus d’abord, de l’intérieur du bâtiment comme de l’extérieur. Le 11 novembre 2007, un patient de Tomah, Kraig Ferrington, est mort d’une « surdose polymédicamenteuse » moins de vingt-quatre heures après sa sortie ; des consultants et des examens par les pairs convoqués après sa mort ont signalé la gestion des médicaments de l’établissement, un consultant du VA citant une « préoccupation générale concernant le nombre de médicaments que [M. Ferrington] prenait, et les interactions potentielles entre eux ». En 2009, le président du syndicat local des employés de Tomah a exposé le problème dans une note que USA Today a plus tard rapporté avoir été marquée comme remise en main propre à des membres de la délégation du Wisconsin au Congrès, qui ont dit ne pas se souvenir de l’avoir reçue ; la commission du Sénat a constaté que l’OIG du VA a reçu l’information du syndicat en 2009 et l’a apparemment ignorée. La même année, la pharmacienne Noelle Johnson a été licenciée après, selon son témoignage ultérieur, avoir refusé de remplir des prescriptions qu’elle croyait dangereuses, et le psychologue du personnel Dr. Christopher Kirkpatrick, qui avait soulevé des préoccupations sur la surmédication, a été licencié et s’est suicidé le jour de son licenciement. La première conclusion de la commission énonce l’étendue simplement : d’au moins 2007 à 2015, de graves problèmes de surprescription et d’abus d’autorité ont existé au Tomah VAMC, entraînant au moins deux morts de vétérans et le suicide d’un psychologue du personnel.

La chronologie du chien de garde est le centre de ce cas, et ses dates ne sont pas contestées. En mars 2011, la ligne d’assistance de l’OIG du VA a reçu une plainte sur les prescriptions à Tomah ; l’OIG l’a renvoyée au directeur du réseau régional du VA, a accepté la réponse, et l’a clôturée. En août 2011, une deuxième plainte, anonyme, est arrivée, et cette fois l’OIG a ouvert une inspection des soins de santé, qui s’est déroulée d’octobre 2011 à mars 2014 et a examiné trente-deux allégations. Elle a constaté que deux prestataires de Tomah — Houlihan et l’infirmière praticienne Deborah Frasher — prescrivaient avec un « écart considérable » par rapport à la plupart des prescripteurs d’opioïdes de la région, soulevant des « préoccupations potentiellement graves ». Elle n’a pas étayé les allégations. En mars 2014, l’OIG a clôturé administrativement l’inspection — un document de onze pages — sans le rendre public. L’Assistant Inspector General John Daigh a plus tard défendu la décision au dossier : les données, a-t-il dit, n’étayaient pas les allégations. La commission du Sénat, examinant le même travail deux ans plus tard, a constaté que l’équipe d’inspection avait à l’origine l’intention de publier, que la direction l’a annulée, que l’équipe n’a jamais examiné comment les opioïdes interagissent avec d’autres médicaments, qu’elle a ignoré des consultants en pharmacie qui ont averti que l’établissement pourrait perdre sa licence pour substances contrôlées, et que sa norme d’étayage était si peu claire qu’elle en était arbitraire. Sa conclusion est la phrase sous laquelle ce cas est classé : « Le plus grand échec peut-être à identifier et à prévenir les tragédies au Tomah VAMC a été l’inspection des soins de santé de deux ans de l’Office of Inspector General du VA sur l’établissement. »

Jason Simcakoski a passé la dernière année de sa vie à l’intérieur de ce dossier resté sans suite, et il y a contribué. En 2013, la commission du Sénat l’a vérifié, il a appelé les administrateurs du Tomah VA, la police de Tomah, et le bureau local du FBI à La Crosse pour signaler des patients qui détournaient et vendaient leurs médicaments antidouleur sur ordonnance. Sa veuve a témoigné que certains patients en gagnaient tellement qu’ils avaient économisé un acompte pour une maison, et a posé la question que la commission a plus tard posée par écrit au directeur du FBI : qui était responsable des signalements de Jason, où sont-ils, et pourquoi personne n’a-t-il rien fait ? Le FBI a dit à la commission qu’il n’avait aucun dossier de ses contacts avec lui.

Il a été admis à l’unité psychiatrique aiguë de Tomah le 10 août 2014, s’étant présenté de lui-même — les récits décrivent les problèmes présentés, en des termes variables, comme anxiété, stress post-traumatique, et abus chronique de drogues — et a été transféré à l’unité de court séjour. Dans ses derniers jours, selon le récit de l’OIG, les psychiatres du personnel ont ajouté de nouveaux médicaments à une liste déjà longue. Sa famille a témoigné que le tramadol, un puissant antidouleur opioïde, a été ajouté quelques jours seulement avant sa mort, bien que, ont-ils dit, il n’ait pas l’affection douloureuse chronique pour laquelle les opioïdes sont habituellement prescrits. La veille de sa mort, l’OIG a constaté, ses psychiatres ont commencé la buprénorphine/naloxone — Suboxone, une drogue approuvée pour traiter la dépendance aux opioïdes — à des fins hors indication que le rapport a décrites comme traitant des symptômes tels que l’anxiété, la douleur, et la migraine. Aucun psychiatre n’a obtenu son consentement éclairé, verbal ou écrit, pour cette drogue : c’est la conclusion de l’OIG, tirée du dossier de santé et des propres récits des psychiatres. Les médecins ont aussi manqué, l’OIG a constaté, d’aviser lui ou sa famille des risques des nouvelles prescriptions ou de leur usage hors indication. Son père a témoigné de ce à quoi ressemblait le fait de soulever une préoccupation du côté familial du bureau : lorsque Marvin Simcakoski a interrogé le médecin traitant son fils dans ces derniers jours, « Elle a dit que je savais peut-être planter des clous et construire des maisons, mais que je ne savais rien sur la façon de prendre soin de mon fils. » Le 27 août 2014, Jason a envoyé un texto à son père depuis le service : « J’ai horriblement dormi la nuit dernière. Je me suis tourné et retourné en transpirant … puis je suis simplement resté éveillé. Je n’en pouvais plus. Je suis pire maintenant qu’avant mon arrivée. » Le matin du 30 août, sa famille lui a rendu visite ; il s’est plaint d’un mal de tête et on lui a donné un analgésique pour se reposer. Sa veuve s’est souvenue : « Je supposais qu’il dormirait et se réveillerait et que tout irait bien. Il était hospitalisé. Jamais en un million d’années je n’aurais pensé qu’il pourrait mourir. » Son père a dit qu’il était tellement sous sédation qu’il pouvait à peine parler. Cet après-midi-là, un membre du personnel l’a trouvé inconscient. Le procès ultérieur de la famille a placé la découverte à 14 h 45 et a allégué que la RCP n’avait pas commencé pendant environ dix minutes et que les intervenants d’urgence ne sont pas arrivés avant vingt minutes. Les conclusions de l’OIG sur la réponse sont distinctes des allégations du procès et accablantes sans elles : le personnel n’a pas immédiatement évalué le patient et déterminé le besoin de RCP ; il n’a pas utilisé le système d’appel d’urgence en chambre ; il n’a pas utilisé le défibrillateur pour déterminer l’activité cardiaque ; lorsque les pompiers de l’établissement sont arrivés, le personnel a arrêté la RCP en s’attendant à ce que les pompiers prennent le relais, bien que les pompiers ne soient pas désignés comme intervenants d’urgence de première ligne ; et l’unité n’avait pas sous la main de médicaments qui auraient pu contrer une surdose. Il est mort ce jour-là. L’University of Wisconsin Hospital and Clinics a identifié la cause du décès comme une toxicité médicamenteuse mixte. Il avait pris treize médicaments prescrits en vingt-quatre heures, dont plusieurs qui provoquent une dépression respiratoire. Lorsque les enquêteurs de l’OIG ont demandé, les médecins prescripteurs ont suggéré que Simcakoski, qui avait le privilège de quitter l’hôpital pour quelques heures à la fois, avait probablement obtenu des quantités supplémentaires de ses médicaments par lui-même. La réponse des enquêteurs figure dans le rapport : presque toutes les drogues dans son système pouvaient provoquer une sédation, et son dossier confirmait que toutes avaient été prescrites par des prestataires de l’établissement.

Cinq mois plus tard, l’inspection close et la mort sont devenues publiques ensemble. Ryan Honl, vétéran de combat et diplômé de West Point qui avait commencé à travailler comme secrétaire à Tomah deux semaines avant la mort de Simcakoski, a commencé à déposer des plaintes de lanceur d’alerte en septembre 2014 ; après avoir quitté l’établissement en octobre, il a porté le rapport non public de l’OIG au Center for Investigative Reporting, qui a publié le 8 janvier 2015. Sous la pression du Congrès, l’OIG a publié son inspection de Tomah le 6 février 2015. Les mêmes semaines ont amené une deuxième mort à Tomah dans le dossier : Thomas Baer, soixante-quatorze ans, qui a attendu plus de deux heures à la clinique de soins urgents de Tomah le 12 janvier 2015 avec des symptômes d’accident vasculaire cérébral, un jour où le seul scanner CT de l’établissement était en panne, et est mort deux jours plus tard. Sa fille, Candice Delis, témoignerait aux côtés des Simcakoski : « Mon père avait droit à des soins compétents et le VA avait le devoir de les fournir. »

Ce que l’institution a fait ensuite

L’institution a répondu par couches, et les couches ne s’accordaient pas entre elles. La propre enquête interne du VA sur Tomah, achevée en environ trois mois au début de 2015, a constaté ce que l’inspection de près de trois ans de l’OIG n’avait pas constaté : comme la commission du Sénat l’a formulé, « En seulement trois mois, le VA a enquêté et étayé une majorité des allégations que l’OIG du VA n’a pas pu étayer après plusieurs années. » Le 6 août 2015, l’OIG a publié son inspection distincte sur la mort de Simcakoski elle-même — Report No. 15-02131-471, « Unexpected Death of a Patient During Treatment With Multiple Medications » — et ce document n’use pas d’équivoques. Il a conclu qu’une toxicité médicamenteuse mixte avait causé la mort et que les facteurs contributifs comprenaient des échecs de travail d’équipe, de consentement éclairé, de réponse d’urgence, et d’accès à l’équipement. La déclaration de Tomah, reprise dans le résumé du Federal Practitioner, l’a qualifiée de « mort tragique et évitable de ce vétéran ». L’un des deux psychiatres a été licencié ; le second a fait face à des procédures administratives. Sa veuve : « Je ressens un certain réconfort en sachant qu’ils ont admis qu’ils ont laissé tomber Jason. Cela ne le ramène pas, mais je sais que c’est un pas de plus vers l’obtention de justice pour lui. » La sénatrice Tammy Baldwin, qui avait demandé l’enquête, a déclaré : « Ce rapport confirme que les médecins du Tomah VA à qui les soins de Jason avaient été confiés ont manqué à leur promesse envers un Marine du Wisconsin et sa famille. »

Le Congrès a porté l’affaire dans la ville où elle s’est produite. Le 30 mars 2015, la Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee et la House Committee on Veterans’ Affairs ont tenu une audience conjointe sur le terrain à Tomah. Heather et Marvin Simcakoski ont témoigné, aux côtés de Honl, Noelle Johnson, et Candice Delis, et face aux responsables dont les bureaux avaient clos l’affaire : l’Assistant Inspector General John Daigh, le médecin principal de l’OIG Alan Mallinger, l’Interim Under Secretary for Health Carolyn Clancy, et le directeur de Tomah Mario DeSanctis. L’enquête de la commission a duré seize mois, a pris des entretiens transcrits de plus de vingt employés du VA et de l’OIG du VA totalisant quelque quatre-vingt-deux heures, a examiné des dizaines de milliers de pages, et a assigné l’OIG à produire des documents que la commission a rapporté que l’OIG avait sciemment retenus. Le 31 mai 2016, le président Ron Johnson a publié le résultat à Tomah : un rapport majoritaire du personnel de 359 pages, « Systemic Failures at the Tomah VA », dont le jugement central était que les tragédies « étaient évitables et étaient le résultat d’échecs systémiques de la branche exécutive ». Le Deputy Secretary Sloan Gibson, témoignant à l’audience qui a accompagné la publication, n’a pas contesté la propriété : « C’est un échec de leadership. … Au bout du compte, nous en sommes propriétaires. La direction du VA en est propriétaire. Nous avons eu de nombreuses occasions au fil des ans de régler cela. »

Le dossier politique a un bord contesté, et cette page le garde attribué plutôt que résolu. Les reportages de l’Associated Press et de USA Today ont établi que le bureau de la sénatrice Baldwin a reçu une copie de l’inspection de Tomah de l’OIG en août 2014 — selon le récit de l’AP, la veille de la mort de Simcakoski — et n’a pas agi publiquement à son sujet avant janvier 2015, après la publication du CIR. Baldwin a reconnu des erreurs ; un examen qu’elle a commandé à l’avocat Marc Elias a constaté que son équipe des services aux électeurs n’avait pas transmis les préoccupations au personnel supérieur. Elle a réduit le salaire de son chef de cabinet, rétrogradé son directeur d’État, et licencié une aide. Ses adversaires ont fait de Tomah un enjeu de campagne pendant des années ; sa réponse, également au dossier, a été la législation ci-dessous, construite avec la famille, qui en 2018 est apparue pour sa défense pour dire qu’elle avait « littéralement été là avec nous à chaque étape pendant trois ans ».

La responsabilité du personnel est venue par morceaux. Houlihan a été licencié par le VA en novembre 2015, ses privilèges cliniques révoqués. DeSanctis a été retiré comme directeur en septembre 2015 et licencié cette année-là ; en 2017, USA Today a rapporté, il a contesté le licenciement et a réglé selon des conditions qui lui ont permis de démissionner, avec 163 000 dollars payés à lui et à son avocat — un résultat que Heather Simcakoski a qualifié de « vraiment décevant ». Le fil le plus long a été la licence de Houlihan. Le Medical Examining Board du Wisconsin a constaté une cause probable qu’il avait été non professionnel et négligent dans les soins de Simcakoski et dans sa pratique globale ; le Department of Safety and Professional Services a constaté, comme la déclaration du sénateur Johnson sur l’ordonnance l’a résumé, qu’il avait manqué de fournir des soins médicaux appropriés à au moins vingt-deux vétérans sur plusieurs années. Le 10 janvier 2017, Houlihan a signé un accord renonçant définitivement à sa licence du Wisconsin, pour ne jamais la redemander ; le conseil l’a accepté le 18 janvier 2017, fermant le cabinet de psychiatrie qu’il avait ouvert à La Crosse après son licenciement, l’ordonnance étant inscrite dans une base de données nationale des médecins. Aucune accusation pénale découlant de la mort de Simcakoski n’apparaît dans le dossier public — contre Houlihan, contre les deux psychiatres, ou contre quiconque d’autre.

La loi est la plus grande chose que l’institution ait produite, et elle porte son nom complet. En juin 2015, les sénateurs Baldwin et Shelley Moore Capito ont présenté le Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act ; à la Chambre, la mesure parallèle du Representative Gus Bilirakis était le PROMISE Act — le Promoting Responsible Opioid Management and Incorporating Scientific Expertise Act. Les deux ont convergé, et le 22 juillet 2016, le président Obama a signé le Comprehensive Addiction and Recovery Act, Public Law 114-198, dont le Title IX est le Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act — « Jason’s Law ». Tel qu’adopté, il exige que le VA et le Department of Defense mettent à jour leurs directives de pratique clinique pour la thérapie aux opioïdes, avec des normes plus strictes contre les combinaisons dangereuses et contre la prescription d’opioïdes à des patients souffrant d’affections de santé mentale ; exige une formation renforcée à la prescription sûre pour les prescripteurs du VA ; exige des équipes de gestion de la douleur dans les établissements du VA pour la douleur non cancéreuse ; exige que les établissements stockent des médicaments d’inversion de surdose tels que la naloxone — la classe de drogues dont l’OIG a noté l’absence dans la réponse de sa chambre ; renforce la défense des patients, créant un Office of Patient Advocacy dont les défenseurs ne répondent pas à la chaîne de commandement de l’établissement — la disposition que Baldwin a dit importer le plus aux Simcakoski, parce que « Dans le cas de Jason, lui et sa famille ont remis en question le traitement. Mais néanmoins, le défenseur des patients répondait au médecin prescripteur et au chef de service de l’hôpital. Ce n’est pas de l’indépendance » ; exige que les prestataires du VA partagent des données avec les programmes étatiques de surveillance des prescriptions ; impose l’utilisation de l’outil Opioid Therapy Risk Report dans tout le VA ; et tient le système responsable par un examen du GAO et des rapports du VA au Congrès. Le Congrès l’a ensuite financé : l’omnibus de l’exercice 2018 portait 385 millions de dollars pour le traitement et la prévention des opioïdes du VA, y compris plus de 55 millions de dollars pour poursuivre la mise en œuvre de la loi de Jason.

L’affaire civile a clos le propre compte de la famille. En août 2016, Heather Simcakoski a intenté un procès fédéral pour mort injustifiée et faute médicale à Madison. En octobre 2017, le gouvernement a réglé pour 2,3 millions de dollars : environ 1,65 million de dollars à Heather et Anaya, 659 000 dollars supplémentaires en rentes pour elles, et le reste en frais et dépenses. Le règlement énonçait qu’il ne devait pas être interprété comme une admission de faute et qu’il évitait les dépenses et le risque d’un litige ultérieur. L’admission, pour autant qu’il y en ait eu une, avait déjà été faite dans l’autre dossier — le mot « évitable » de l’OIG, et le « nous en sommes propriétaires » du Deputy Secretary.

Où en sont les choses

La loi de Jason est une loi permanente, et sa mise en œuvre est le point ouvert. L’exigence que son cas a écrite le plus directement — une équipe de gestion de la douleur dans chaque établissement du VA supervisant la thérapie de la douleur non cancéreuse — n’a jamais atteint une conformité totale. Des sénateurs écrivant au secrétaire du VA, citant les audits de l’Inspector General, ont mis les chiffres dans une lettre à laquelle le département n’a pas répondu en public au moment de la rédaction : en septembre 2019, 32 pour cent des établissements de la Veterans Health Administration n’étaient pas en pleine conformité avec l’exigence ; en octobre 2024, la part était montée à 33 pour cent, alors même que la non-conformité pure tombait de 4 pour cent à 1 pour cent et que la conformité partielle augmentait. Les sénateurs ont demandé au VA un plan pour amener chaque établissement à une pleine conformité. L’écart est le même écart, sous forme administrative, qui traverse le dossier d’origine : une norme sur papier, inégalement présente dans le bâtiment où un vétéran est réellement allongé.

Tomah elle-même a produit un deuxième scandale une décennie plus tard, et cette page le consigne parce que c’est la même institution répondant à la même question. À partir de 2022, KARE 11 a rapporté qu’une neurologue de Tomah, la Dr. Mary Jo Lanska, avait systématiquement mal diagnostiqué les affections neurologiques de vétérans lors d’examens de compensation et de pension ; le VA a examiné 941 de ses examens, a constaté que 649 vétérans pouvaient avoir été négativement affectés, l’a licenciée, et a offert aux 649 de nouveaux examens avec des prestations rétroactives à leurs demandes d’origine. Le documentaire de KARE 11 sur ce cas, « Broken Promises », figure dans le mur vidéo ci-dessous. Et en septembre 2026, la sénatrice Baldwin a écrit à nouveau au secrétaire du VA et à l’Inspector General — sa lettre consigne qu’une infirmière de Tomah a fait face à des accusations pénales pour un incident d’août 2025 où de l’oxygène aurait été retenu à un patient en soins palliatifs décédé par la suite — demandant une enquête sur les allégations du personnel de graves échecs dans les soins, les effectifs, la couverture des soins palliatifs, et la réponse de la direction aux employés qui soulèvent des préoccupations. « Le Tomah VA et les vétérans qu’il sert ont passé des années à travailler pour rectifier et se remettre des graves échecs découverts à l’établissement il y a plus d’une décennie », a-t-elle écrit. « Nous ne pouvons pas permettre que de graves problèmes de sécurité des patients ou de gestion prennent à nouveau racine. »

Ce qui endure sous son nom n’est pas seulement la loi. Après sa mort, la famille a fondé la Jason Simcakoski Foundation — la Simmy Foundation — pour accroître l’accès à des soins de santé mentale de qualité pour les vétérans et leurs familles et pour promouvoir des alternatives efficaces et non pharmaceutiques au traitement qui l’a tué. Son travail le plus visible se trouve sur le terrain de l’établissement lui-même. Le parcours de golf de neuf trous du Tomah VA, où Marvin Simcakoski avait joué avec son fils pendant son traitement — « Vers la fin de sa vie, certains de nos moments les plus proches, comme père et fils, étaient ici sur ce parcours de golf » — a fermé en 2014, l’année de la mort de Jason, lorsque les fonds fédéraux pour les parcours de golf du VA ont été interdits. La fondation, les Disabled American Veterans, et la ville de Tomah l’ont restauré, largement par un travail bénévole, et le 1er juin 2022, il a rouvert comme le Jason Simcakoski Memorial Golf Course, avec le Secretary of Veterans Affairs Denis McDonough jouant la partie de réouverture aux côtés de Marvin Simcakoski. En janvier 2024, toute la délégation du Wisconsin au Congrès, menée par la sénatrice Baldwin et le Representative Derrick Van Orden, a présenté une législation visant à renommer le Tomah VA Medical Center lui-même en son honneur : « Désormais, chaque vétéran qui franchira les portes du Tomah VA se souviendra du service de Jason et saura la différence qu’il a faite pour ses compagnons vétérans », a dit Marvin Simcakoski. Aucune adoption du renommage n’a été localisée dans le dossier au moment de la rédaction ; l’établissement fonctionne toujours sous son nom géographique. Le combat que cette série juge complet — loi adoptée, règlement payé, licence renoncée — est complet sur ces points. Les points permanents sont ceux que sa famille a choisis : pleine conformité avec la loi qui porte son nom, dans chaque bâtiment, et un chien de garde qui publie ce qu’il trouve pendant que la publication peut encore changer le résultat. Si vous ou un vétéran que vous connaissez êtes en crise, la Veterans Crisis Line est disponible jour et nuit : composez le 988 et appuyez sur 1, ou envoyez un texto au 838255.

Le bilan

Ce qui a été fait

Ce qui n’a pas été fait

Ce qui est demandé

Le dossier, en vidéo

Le dossier de Tomah a été fait dans des salles d’audience autant que dans des rapports. Ci-dessous : la sénatrice Shelley Moore Capito, coparraine du projet de loi du Sénat, défendant le Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act au Sénat ; et le film des Scripps Howard Awards honorant l’enquête de KARE 11 sur le deuxième scandale de Tomah — inclus parce que c’est la même institution, une décennie plus tard, répondant du même type d’échec.

L'argument du Sénat pour la loi de Jason. La sénatrice Shelley Moore Capito, qui a présenté le Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act avec la sénatrice Baldwin, parle au Sénat au nom des vétérans du pays et de la législation écrite à partir de sa mort. (U.S. Senator Shelley Moore Capito.)

Broken Promises. Le film des Scripps Howard Awards honorant l'enquête de KARE 11 sur le deuxième scandale du Tomah VA : les examens de compensation et de pension mal diagnostiqués d'une neurologue, 941 cas examinés, 649 vétérans à qui de nouveaux examens ont été offerts. Le même établissement, dix ans plus tard. (Scripps Howard Foundation.)

Sources

Fait partie de Betrayed, Not Forgotten — le compte rendu de ce site pour les membres des forces armées et les vétérans que leurs propres institutions ont laissés tomber. Les vidéos sont intégrées depuis leurs éditeurs ; rien ici n'est réhébergé.