Les New Jersey Veterans Memorial Homes : le virus s'est propagé pratiquement sans entrave
Les résidents des New Jersey Veterans Memorial Homes de Menlo Park et de Paramus formaient un groupe défini et identifiable : des vétérans libérés honorablement — beaucoup âgés, beaucoup vivant avec une démence — ainsi que des conjoints de vétérans et des parents Gold Star, tous vivant dans des maisons de retraite médicalisées que l'État du New Jersey lui-même possédait et gérait. Quand la COVID-19 est arrivée en mars 2020, les deux maisons étaient presque pleines, avec un total combiné de 648 lits. Selon le décompte ultérieur du ministère de la Justice, 101 résidents à Menlo Park et 89 à Paramus sont morts d'une COVID-19 probable lors de la première vague de la pandémie — 190 décès probables — et le ministère a conclu que le nombre réel était probablement bien plus élevé et est, d'après les dossiers des maisons elles-mêmes, impossible à déterminer. Ce que les enquêteurs ont décrit n'était pas un établissement débordé malgré qu'il faisait l'essentiel. C'était, selon leurs mots, une incapacité systémique à mettre en œuvre la politique de soins cliniques, une mauvaise communication et un défaut d'assurer la compétence de base du personnel, qui ont laissé le virus se propager pratiquement sans entrave dans les établissements — puis un défaut de conserver les gains après le départ de l'aide extérieure, de sorte que les mêmes effondrements étaient encore observés pendant les vagues Omicron de 2021 et 2022. Le 7 septembre 2023, le ministère de la Justice a constaté des motifs raisonnables de croire que les conditions violaient le Quatorzième Amendement. Cette page est le compte rendu de ce que l'État avait promis à ces résidents, de ce qui s'est passé à l'intérieur des deux maisons, et de ce qui a — et n'a pas — été fait depuis.
Le service et la promesse
L’obligation du New Jersey de loger ses vétérans précède la bureaucratie étatique moderne : la State Commission of Investigation (SCI), dans son rapport d’octobre 2023, l’a fait remonter à 1866, quand la New Jersey Soldiers’ Home a ouvert à Newark pour les soldats invalides de la guerre de Sécession. Aujourd’hui, le Department of Military and Veterans Affairs (DMAVA) exploite trois Veterans Memorial Homes — à Menlo Park, dans le township d’Edison ; à Paramus ; et à Vineland — fournissant logement et soins médicaux à jusqu’à 948 résidents. L’éligibilité, telle que l’État la publie, s’étend aux vétérans libérés honorablement, au conjoint d’un vétéran, et aux conjoints et parents de militaires tués au combat ; les résidents paient selon leurs moyens, en fonction de leurs revenus. Paramus, ouvert en 1986, est le bâtiment le plus ancien et peut loger 336 résidents ; Menlo Park compte 312 lits, selon le décompte de la SCI. La plupart des chambres des deux maisons du nord étaient en occupation double, avec salles de bain partagées — une disposition dont la SCI a constaté qu’elle « n’était pas conçue ni équipée pour gérer des situations d’isolement ou de quarantaine ».
Les deux maisons du nord sont l’objet de cette page. La troisième maison, à Vineland — reconstruite en 2005, dans une partie de l’État que le virus a atteinte plus tard et moins gravement — a enregistré bien moins de décès et n’a pas fait partie de l’enquête du ministère de la Justice. Le contraste compte : la même agence, sous la même urgence, a produit un résultat nettement différent là où le bâtiment permettait le regroupement par cohorte. Ce qui a failli à Menlo Park et à Paramus, c’était une structure précise de gestion, de personnel et de surveillance.
La promesse avait deux couches. La première était l’offre propre de l’État : des soins infirmiers vingt-quatre heures sur vingt-quatre dans une maison gérée pour les vétérans, à un coût proportionné aux revenus. La seconde était constitutionnelle. Comme le rapport de constatations le formule — « “the residents of the Veterans Homes have a Fourteenth Amendment right to conditions of reasonable care and safety” » — exécutoire en vertu du Civil Rights of Institutionalized Persons Act (CRIPA). Les maisons étaient agréées par le département de la santé de l’État, inspectées chaque année par le Department of Veterans Affairs des États-Unis (VA), et certifiées par Medicare et Medicaid. Peu de résidents du New Jersey étaient dus davantage, par davantage de contrôleurs.
Ce qui s’est passé
La COVID-19 a atteint le New Jersey au début de mars 2020, et les deux maisons en quelques semaines. Ce que le rapport de constatations du ministère de la Justice, l’enquête de la SCI, les inspecteurs fédéraux de Medicare et les règlements propres de l’État établissent ensemble, c’est une séquence dans laquelle chaque couche de base de la protection a failli à son tour — l’équipement de protection, la séparation des malades et des bien-portants, la surveillance des exposés, le comptage honnête et la communication honnête avec les familles — pendant que le personnel s’effondrait sous tout cela.
Équipement de protection. Au cours du premier mois, les gestionnaires des maisons se sont opposés à ce que le personnel porte des masques, tout court. Des reportages fondés sur des courriels internes, ultérieurement invoqués dans les procès du personnel, ont décrit des administrateurs concevant des sanctions pour l’usage du masque avec l’aide du bureau du gouverneur, au motif déclaré que les masques pourraient effrayer les résidents. Le rapport de constatations consigne que les administrateurs ont menacé de discipliner le personnel qui portait un équipement de protection. Un courriel du 18 mars 2020 d’une infirmière de Menlo Park au directeur général de la maison, ultérieurement déposé dans le contentieux du personnel, se lisait — « “residents [are] coughing in our faces … and we don’t have a mask to put on. We cannot care for them six feet away.” » Le 30 mars 2020, le commissaire à la santé de l’État a ordonné le port universel du masque pour tout le personnel des maisons de retraite médicalisées. Le ministère de la Justice a constaté qu’aucune des deux maisons « n’a mis cette politique en œuvre avec succès » : le personnel du VA venu aider a observé du personnel sans masque ou masqué incorrectement, ne changeant pas d’équipement de protection entre les chambres, et entrant dans des chambres positives à la COVID sans blouse. Quelques jours après une directive sur le lavage des mains, les enquêteurs ont constaté de « larges déficiences dans le lavage des mains » dans les deux maisons ; le personnel d’entretien de Paramus n’avait pas été formé à désinfecter les chambres COVID libérées, et à Menlo Park un membre du personnel du VA a signalé des postes de soins infirmiers sales, des espaces communs non nettoyés et des « fourmis/insectes partout ».
Regroupement par cohorte. Les maisons n’ont pas regroupé les résidents par exposition — le regroupement qui garde séparés les cas confirmés, les résidents exposés et les non-infectés — et la vie collective s’est poursuivie à l’intérieur d’unités où le virus était déjà présent. Le dossier administratif fédéral pour Paramus est précis : les 20 et 21 avril 2020, un inspecteur de Medicare a observé des résidents de l’unité de démence — y compris des résidents positifs à la COVID — se rassembler dans la salle de jour sans masques ni distanciation sociale, pendant que le personnel disait que rien ne pouvait être fait pour les faire masquer ou se distancer. La décision du Department of Health and Human Services examinant la citation consigne un second constat des mêmes semaines : le 11 avril 2020, le personnel de Paramus a incorrectement identifié un résident décédé comme étant son compagnon de chambre, et le compagnon de chambre vivant comme le décédé — la confusion, impliquant un vétéran de la guerre de Corée de 91 ans nouvellement arrivé dans la maison, que les responsables fédéraux ont citée au niveau le plus grave, celui du « danger immédiat ». Son fils a dit à la radio publique qu’on lui avait assuré ce matin-là que son père allait bien, des heures après que son père était mort.
Surveillance. Les maisons n’ont pas surveillé les symptômes chez les résidents exposés. Le cas le plus complet du rapport de constatations est celui d’un ancien Marine de Menlo Park, identifié comme le Résident C, qui au début de 2020 était alerte, parlait chaque jour avec sa famille et animait un cours d’art. Le 4 avril 2020, son compagnon de chambre a été hospitalisé avec une suspicion de COVID-19 et est mort deux jours plus tard après un test positif. « “There is no evidence that Menlo Park monitored Resident C for COVID, even as his condition declined in the days after his roommate’s positive test,” » énonce le rapport. Le 5 avril, le personnel a pris son scooter sans explication et fermé sa porte, le laissant incapable d’atteindre son bouton d’appel ou son téléphone portable. Le 6 avril, on a noté qu’il était confus, on lui a donné des antibiotiques pour une pneumonie, et on l’a entendu crier à l’aide ; il a développé une fièvre et est mort le 16 avril, sans aucune mention de la COVID-19 dans son dossier. Quand sa famille a plus tard demandé si son compagnon de chambre avait eu la COVID, on lui a répondu « non ».
Personnel. Sous les défaillances cliniques, la main-d’œuvre s’est effondrée. La SCI a constaté que l’assiduité a chuté de près de moitié au cours des premières semaines ; les absences ont augmenté de 100 pour cent à Paramus et de 480 pour cent à Menlo Park entre le début de mars et la mi-avril ou la fin avril 2020, sans stratégie de remplacement réaliste — les agences ne voulaient pas envoyer d’infirmières aux taux journaliers fixes de l’État. Le ministère de la Justice a consigné des quarts à Menlo Park où une infirmière était responsable de jusqu’à 100 résidents. Un travailleur a décrit Paramus comme « un enfer pur et simple » ; un autre a décrit Menlo Park comme « un champ de bataille ». Une aide-soignante certifiée de Menlo Park, Monemise Romelus, est morte de la COVID-19 en mai 2020 à 61 ans ; sa famille a dit qu’on ne lui avait pas fourni de masques ni d’autre équipement de protection, et ses survivants ont ultérieurement rejoint le contentieux du personnel. L’aide d’urgence est venue — des médecins de la National Guard et quelque 90 infirmières du VA dans les établissements de vétérans de l’État — et les conditions se sont améliorées pendant qu’elle était là. La conclusion structurelle du rapport de constatations est que les maisons « n’ont pas maintenu les améliorations obtenues après l’intervention du département des Veterans Affairs des États-Unis venu aider ».
Le décompte, et les familles. Au seul mois d’avril 2020, 98 résidents sont morts à Menlo Park et 92 à Paramus — 190 décès toutes causes confondues en un mois, dans des maisons où environ 100 résidents par an mouraient avant la pandémie. Les chiffres COVID publiés par l’État en juillet 2020 — 81 décès à Paramus et 65 à Menlo Park — sous-estimaient le bilan, a constaté le ministère de la Justice, parce que les tests étaient rares au début, que les décès probables n’étaient pas systématiquement suivis, et que les résidents gravement malades étaient transférés dehors selon des modalités qui obscurcissaient encore le décompte. La reconstruction du ministère est arrivée à 101 décès probables liés à la COVID à Menlo Park et 89 à Paramus lors de la première vague — les établissements de soins de longue durée les premier et quatrième plus meurtriers du New Jersey selon les chiffres publiquement rapportés — et a conclu que le nombre exact « est impossible à déterminer » et que le nombre réel était « probablement bien plus élevé ». La note de bas de page de la SCI énonce le même chiffre indépendamment : au moins 190 décès liés à la COVID dans les deux maisons.
Aux familles, pendant les pires semaines, les maisons ont dit très peu, et une partie de ce qu’elles ont dit était faux. Le rapport de constatations décrit un « black-out de l’information » : une posture défensive et parfois hostile envers les proches, et des familles, selon son compte rendu, à qui l’on a menti sur les causes de décès. La SCI, qui a interrogé 60 personnes, y compris des proches des morts, a consigné le même schéma de l’autre côté du téléphone : une sœur à qui l’on a dit que son frère n’avait pas la COVID et allait bien, peu avant qu’il meure — et qui, en venant chercher ses effets, a été accueillie par un membre du personnel qui a dit qu’on le cherchait, parce que la maison ne savait pas qu’il était mort ; une fille à qui l’on a dit que son père allait bien moins de 24 heures avant sa mort, qui a dû presser le personnel de tester sa mère et qui, après la mort de sa mère, a reçu un dentier qui appartenait à quelqu’un d’autre.
Les défaillances ont persisté. Le constat qui distingue cette affaire d’un désastre de première vague est le second du ministère de la Justice : les effondrements ne se sont pas terminés en 2020. Le ministère a documenté des défaillances du contrôle des infections se poursuivant dans les vagues Omicron de décembre 2021 et de 2022 — y compris, à Menlo Park en décembre 2021, de multiples infections du personnel suivies peu après de nouvelles infections de résidents dans les mêmes unités — et, lors d’une visite sur place en février 2022 à Paramus, des gardes de sécurité sans masque à la porte d’entrée, du personnel dans des unités en quarantaine sans équipement de protection complet, et des infirmières chargées du contrôle des infections qui comprenaient mal la pratique standard. Les maisons, a-t-il conclu, ne formaient toujours pas correctement le personnel ni ne surveillaient la conformité — des « écarts substantiels par rapport aux normes de soins généralement acceptées ». Les inspecteurs de Medicare sont arrivés au même verdict à Menlo Park : une inspection de huit jours en août et septembre 2022, examinant une vague commencée en novembre précédent — 76 résidents et 225 membres du personnel infectés, 17 décès de résidents sur la liste de vague de l’État — a trouvé les résidents en « danger immédiat », avec des défaillances dans les tests, la recherche des contacts et la formation, et une infirmière qui ne savait pas comment retirer une sonde urinaire — un cas dans lequel, a consigné le ministère de la Justice, le résident est ensuite resté 15 jours sans les antibiotiques prescrits et a contracté d’autres infections, y compris le SARM. Medicare a interrompu le paiement pour les nouvelles admissions à compter du 22 novembre 2022, et a averti que la maison pourrait être exclue de Medicare et Medicaid en mars 2023. Au-delà du contrôle des infections, le ministère a documenté des soins ordinaires déficients : des plans de soins non créés, des protocoles de prévention des chutes non suivis, des médicaments mal administrés, et des soins des plaies et des lésions de pression inadéquats pour traiter ou prévenir les escarres.
Ce que l’institution a fait ensuite
La première réponse institutionnelle fut le personnel. En octobre 2020, le bilan des morts dans les trois maisons dépassant 140, le gouverneur Phil Murphy a retiré la direction : l’adjudant général et commissaire du DMAVA, le major général Jemal Beale, a été remplacé par le brigadier général Lisa Hou, médecin ; les directeurs généraux des deux maisons ont été congédiés, ainsi que leur directeur de division. Le ministère de la Justice a notifié l’État le 27 octobre 2020 qu’il ouvrait une enquête CRIPA ; le procureur général de l’État a ouvert sa propre enquête, avec un grand jury dont on a rapporté la constitution. La SCI a commencé son enquête le même mois, puis l’a suspendue pendant près de deux ans par déférence envers les enquêtes criminelles concurrentes.
L’argent a bougé plus vite que les constatations. En décembre 2021, l’État a accepté de payer 52 955 000 dollars aux familles de 119 résidents décédés — une moyenne d’environ 445 000 dollars par famille — réglant, avant le dépôt d’un procès, des demandes accusant l’État de négligence grave ; l’avocat principal des familles, Paul da Costa, a noté qu’on croyait qu’il s’agissait du premier règlement de ce type dans le pays, conclu malgré la large immunité que le New Jersey avait accordée aux maisons de retraite médicalisées agissant de bonne foi. Un second règlement, 15,9 millions de dollars à 71 autres familles, a suivi en 2022 — environ 69 millions de dollars à 190 familles, sans que les preuves dans ces affaires soient jamais présentées en audience publique.
Le sauvetage opérationnel a été tenté par couches — une Mission Critical Team à Menlo Park en novembre 2022, une recherche dirigée d’un prestataire extérieur pour gérer le changement systémique et, en 2023, une gestion privée pour les deux maisons — mais rien de tout cela n’a mis fin aux violations avant le rapport du ministère de la Justice.
Le 7 septembre 2023, la Civil Rights Division et le procureur des États-Unis pour le district du New Jersey ont publié leurs constatations : un rapport de 43 pages et un avis formel CRIPA concluant qu’il existait des motifs raisonnables de croire que le New Jersey « exploite les Veterans Homes d’une manière qui ne respecte pas les pratiques de base du contrôle des infections, ne fournit pas des soins médicaux adéquats et n’assure pas une direction et une surveillance compétentes », en violation du Quatorzième Amendement, et énonçant les mesures réparatrices minimales exigées. L’assistante du procureur général, Kristen Clarke, a dit que les établissements avaient fourni « une protection inadéquate contre les infections et des soins médicaux déficients ». Le procureur des États-Unis, Philip R. Sellinger, a dit que les maisons « ne fournissent pas les soins exigés par la Constitution des États-Unis ». Le gouverneur Murphy a qualifié le rapport de « rappel profondément troublant que le traitement reçu par nos vétérans héroïques est inacceptable et, franchement, épouvantable », a pointé les améliorations et la gestion privée de son administration, et a dit « qu’il est clair que nous avons beaucoup plus de travail à faire ». Un mois plus tard, la SCI a publié son rapport final, corroborant le compte rendu fédéral et y ajoutant l’effondrement du personnel, le défaut de communiquer les directives changeantes des CDC aux gestionnaires des maisons, et l’absence de tout système de communication avec les familles ; elle a recommandé de prioriser la conversion des deux maisons en chambres individuelles.
La résolution juridique est venue un an après les constatations. En septembre 2024, les États-Unis ont déposé une plainte civile alléguant que les déficiences se poursuivaient, et ont déposé conjointement avec l’État un projet de décret de consentement ; le tribunal a ordonné le décret le 3 octobre 2024, dans United States v. State of New Jersey, No. 2:24-cv-09577. Le décret consigne que l’État conteste les conclusions CRIPA, et son entrée n’était pas un aveu de responsabilité. Ce que l’État a accepté était exécutoire : des normes précises dans douze sphères de soins — des soins médicaux et infirmiers généraux, des plans de soins, des soins des plaies et des lésions de pression, de l’administration des médicaments et des chutes, à la prévention des infections, à l’assurance qualité, aux opérations d’urgence et à la responsabilité du personnel et de l’organisation — y compris un programme de prévention des infections à temps plein sur place, l’utilisation de l’équipement de protection, les protocoles de test et d’isolement, l’hygiène des mains et un plan d’éclosion répété. Les parties ont convenu que The Hibiscus Group servirait de contrôleur indépendant, avec des inspections annoncées et inopinées et un accès complet aux établissements, au personnel et aux dossiers. L’horloge du décret exigeait une conformité substantielle avec un premier groupe de sections dans les six mois, un second dans un an, et toutes les dispositions dans les deux ans suivant le 3 octobre 2024 ; il ne prend fin que lorsque les parties certifient qu’une conformité substantielle a été atteinte et maintenue pendant un an, avec une audience du tribunal en recours à cinq ans. Sellinger l’a qualifié de « feuille de route détaillée et supervision d’expert » ; Clarke en a énoncé le but dans les termes mêmes des familles : les vétérans méritent des soins appropriés, « et leurs familles méritent d’avoir confiance que les besoins de leurs proches seront satisfaits ».
Où en sont les choses
Le rapport de première année du contrôleur — le second rapport de The Hibiscus Group, le premier avec des déterminations de conformité paragraphe par paragraphe — a été déposé le 23 janvier 2026, après neuf visites sur place à Paramus et sept à Menlo Park. Son résumé est que — « “both Veterans Homes continue to make progress toward achieving compliance.” » Ses déterminations sont plus précises, et ce n’est pas une note de passage. À Paramus, le contrôleur a constaté une conformité substantielle dans trois des douze sphères — les opérations d’urgence et la préparation, le personnel et la responsabilité organisationnelle — et pas encore dans les neuf autres, y compris la prévention, la détection et le contrôle des infections. À Menlo Park, il a constaté une conformité substantielle dans six sphères — la surveillance et la gestion des soins médicaux, la prévention des infections, l’assurance qualité, les opérations d’urgence, le personnel et la responsabilité organisationnelle. Dans les deux maisons, les sphères pas encore en conformité substantielle comprennent le cœur clinique de l’affaire : les soins médicaux et infirmiers généraux, la surveillance des changements d’état, les plans de soins des résidents, les soins des plaies vasculaires et des lésions de pression, l’administration des médicaments et la prévention des chutes. À Paramus, le contrôleur a aussi documenté des dossiers qui ne résistaient pas à l’examen clinique et un résident qui a refusé ses médicaments pendant sept jours consécutifs sans la notification requise au médecin. L’échéance de deux ans du décret pour la conformité substantielle à toutes les dispositions tombait le 3 octobre 2026 ; selon les déterminations de janvier 2026, aucune des deux maisons n’était sur une voie documentée pour l’avoir atteinte en entier, et le contrôle se poursuit par périodes de rapport de six mois.
En contrepartie, l’État peut pointer des améliorations plus étroites et réelles, consignées ici telles que l’État les énonce. En septembre 2024, les deux maisons ont obtenu zéro déficience lors d’inspections inopinées ciblées sur le contrôle des infections menées pour l’agence fédérale Medicare. Le DMAVA rapporte de nouveaux dossiers médicaux électroniques, des milliers d’heures de formation dispensées, des salaires de première ligne plus élevés, des défenseurs des résidents à temps plein, et la conversion en occupation individuelle approchant de 95 pour cent de la conception, en attente d’une décision fédérale sur la contrepartie de 65 pour cent de la subvention de construction. McKnight’s a de même noté un redressement à Menlo Park, y compris une note globale Medicare de cinq étoiles ; cette note coexiste dans le dossier avec le constat du contrôleur selon lequel Menlo Park n’avait pas encore atteint la conformité substantielle dans six des douze sphères.
Le compte individuel est la partie la plus mince du dossier. Les retraits d’octobre 2020 étaient des mesures d’emploi, annoncées sans motifs au-delà d’une transition de direction. L’enquête du procureur général et le grand jury rapporté n’ont produit aucune accusation figurant dans le dossier public : en novembre 2022, un reportage sur le lanceur d’alerte de Paramus, David Ofshinsky — l’ancien gestionnaire des affaires de la maison — consignait que les enquêtes fédérale et étatique « n’ont jusqu’ici produit aucune accusation », et la SCI, en octobre 2023, a seulement noté qu’elle avait déféré aux enquêtes criminelles concurrentes, « dont certaines restent en cours » à cette époque. Aucune annonce ultérieure d’accusations, ni de refus formel de poursuivre, n’a été localisée pour cette page. Le contentieux de responsabilité qui reste est civil, et il appartient pour l’essentiel au personnel : les procès d’employés qui disent qu’on leur a ordonné de ne pas porter de masques — 42 membres du personnel ou leurs familles, y compris les survivants de Romelus — ont survécu aux défenses d’immunité de l’État quand un juge de la Superior Court a jugé que l’immunité n’était pas destinée à protéger la négligence grave, l’insouciance ou la faute intentionnelle, et que la question de la faute intentionnelle appartenait à un jury ; McKnight’s a rapporté l’ordonnance envoyant cette affaire en procès. Deux autres procès de lanceurs d’alerte déposés en 2025 et 2026 allèguent des représailles pour avoir soulevé des préoccupations qui comprenaient des problèmes de conformité au décret ; ils sont consignés ici comme des allégations, non comme des constatations.
Le groupe défini au centre de cette page est plus petit qu’il n’était. Les deux maisons, presque pleines en mars 2020, comptaient en moyenne environ 376 résidents combinés en 2022, et la SCI en a compté moins de 200 à Paramus en 2023. Les résidents qui restent vivent sous une ordonnance d’un tribunal fédéral écrite parce que les systèmes ordinaires — la gestion de l’État, l’agrément de l’État, les inspections annuelles du VA, la certification Medicare — ont chacun fonctionné pendant toute la période où le ministère de la Justice a constaté des violations constitutionnelles, et aucun d’eux ne l’a arrêté. Le test du décret est celui que son contrôleur applique désormais, sphère par sphère : non pas si les maisons peuvent réussir une inspection programmée, mais si les soins eux-mêmes — les plaies, les médicaments, les chutes, les infections, et une infirmière qui remarque un changement d’état — atteignent la norme, soutenue pendant un an, sous des regards extérieurs.
Le bilan
La comptabilité, en trois lignes — ce que le dossier montre qui a été fait, ce qu’il montre qui ne l’a pas été, et ce qui est encore recherché.
Ce qui a été fait
- Octobre 2020 : le gouverneur Murphy a retiré le commissaire du DMAVA, les directeurs généraux des deux maisons et leur directeur de division, remplaçant le commissaire par un médecin, le brigadier général Lisa Hou.
- 27 octobre 2020 : le ministère de la Justice a ouvert son enquête CRIPA ; les enquêtes du procureur général de l’État et de la State Commission of Investigation ont commencé dans la même période.
- Décembre 2021 et 2022 : le New Jersey a accepté de payer 52 955 000 dollars aux familles de 119 résidents décédés, et 15,9 millions de dollars de plus à 71 autres familles — environ 69 millions de dollars à 190 familles au total.
- Novembre 2022 : une Mission Critical Team a été dépêchée à Menlo Park alors que Medicare interrompait le paiement des nouvelles admissions là-bas, et le DMAVA a reçu l’ordre de chercher un prestataire extérieur pour gérer le changement systémique ; la gestion privée des deux maisons a suivi.
- 7 septembre 2023 : le ministère de la Justice a publié son rapport de constatations CRIPA de 43 pages — des motifs raisonnables de croire que les conditions des maisons violaient le Quatorzième Amendement — avec les mesures réparatrices exigées.
- Octobre 2023 : la State Commission of Investigation a publié son rapport final, corroborant les constatations fédérales et recommandant, entre autres réformes, la conversion des deux maisons en chambres individuelles.
- 5 et 10 septembre 2024 : les deux maisons ont obtenu zéro déficience lors d’inspections inopinées ciblées sur le contrôle des infections menées pour l’agence fédérale Medicare, comme le rapporte le DMAVA.
- 3 octobre 2024 : le décret de consentement a été ordonné dans United States v. State of New Jersey, No. 2:24-cv-09577 — douze sphères de normes de soins exécutoires, un contrôleur indépendant (The Hibiscus Group), et des échéances de conformité substantielle de six mois, un an et deux ans.
- 23 janvier 2026 : le contrôleur a déposé son rapport de première année : des progrès dans les deux maisons ; une conformité substantielle dans trois des douze sphères à Paramus et six à Menlo Park.
Ce qui n’a pas été fait
- Aucune accusation criminelle individuelle découlant des décès ne figure dans le dossier public. L’enquête du procureur général et un grand jury rapporté n’avaient produit aucune accusation en novembre 2022 ; la SCI, en octobre 2023, a décrit certaines enquêtes criminelles comme encore en cours ; aucune accusation ni aucun refus formel de poursuivre depuis n’a été localisé.
- Le bilan exact des morts de la première vague ne peut pas être énoncé : le ministère de la Justice a conclu qu’il est impossible à déterminer à partir des dossiers des maisons et qu’il était probablement bien plus élevé que les 190 décès probables qu’il a reconstruits.
- Aucune des deux maisons n’avait atteint la conformité substantielle au décret dans son ensemble en janvier 2026 — les deux restaient en deçà dans les soins médicaux et infirmiers généraux, les changements d’état, les plans de soins, les soins des plaies et des lésions de pression, l’administration des médicaments et les chutes, face à une échéance de conformité substantielle complète au 3 octobre 2026.
- Les règlements avec 190 familles ont été conclus avant le procès, sans que les preuves sous-jacentes soient présentées en audience publique ; le contentieux du personnel sur les masques n’a été envoyé en procès qu’en 2026.
- La conversion des deux maisons en chambres à occupation individuelle — le changement que la SCI a exhorté à prioriser — restait, selon le compte de l’État de septembre 2024, au stade de la conception, en attente d’une décision fédérale de financement.
Ce qui est demandé
- Une conformité substantielle soutenue à chaque disposition du décret de consentement — son test de fin est une conformité substantielle à toutes les dispositions, maintenue pendant un an, certifiée au tribunal — sous les rapports continus de six mois du contrôleur.
- Les conditions de soins sûrs que le décret précise : un programme de prévention des infections doté de personnel, sur place ; une utilisation correcte de l’équipement de protection, des tests, un isolement et un regroupement par cohorte ; une administration fiable des médicaments ; des soins des plaies et des lésions de pression ; la prévention des chutes ; et un personnel qui agit face aux changements d’état d’un résident.
- Dans les termes énoncés de l’assistante du procureur général, Kristen Clarke : que l’État fournisse les soins que la loi exige et maintienne « la surveillance en place pour donner aux familles cette confiance » — la communication fiable avec les familles dont l’absence documentée en 2020 fait partie des constatations elles-mêmes.
Le dossier, en vidéo
Le dossier vidéo qui a pu être vérifié pour cette page est plus mince que le dossier papier, et cette page ne le gonfle pas. La déclaration vidéo propre du procureur des États-Unis sur le décret de consentement est liée depuis l’annonce du ministère de la Justice (et citée dans les Sources ci-dessous), mais le film lui-même n’a pas pu être vérifié comme publiquement lisible au moment où cette page a été construite, il n’est donc pas intégré. Ce que le mur porte, c’est le reportage contemporain de NBC News sur l’éclosion, de l’été 2020 — l’événement lui-même, rapporté pendant que le bilan de la première vague était encore révisé à la hausse. Un film.
L'éclosion. Le reportage de NBC News « NJ Veterans Home COVID-19 Cases », diffusé pour la première fois le 3 juillet 2020, tel que catalogué par le cabinet qui représentait les familles — une couverture contemporaine pendant que le bilan de la première vague était encore révisé à la hausse. (NBC News.)
Sources
- U.S. Department of Justice, Civil Rights Division and U.S. Attorney’s Office for the District of New Jersey, CRIPA Findings Report on the New Jersey Veterans Memorial Homes at Menlo Park and Paramus, 7 septembre 2023 (43 pp.) — la source principale utilisée tout au long : le constat de motifs raisonnables, la propagation « pratiquement sans entrave », les défaillances en matière d’équipement de protection, de regroupement, de surveillance, de communication et de soins médicaux, le compte du Résident C, les décès d’avril 2020, et la persistance des défaillances dans les vagues Omicron : https://akamai-staging.justice.gov/d9/2023-09/nj_veterans_homes_findings_report_-_cover_letter_final.pdf
- U.S. Department of Justice, Office of Public Affairs, “Justice Department Secures Agreement with New Jersey to Resolve Claims of Unconstitutional Conditions in State-Run Veterans Homes” (2024) — la plainte et le projet de décret de consentement, les normes de soins et le contrôleur exigés, et les déclarations de Clarke et de Sellinger : https://www.justice.gov/archives/opa/pr/justice-department-secures-agreement-new-jersey-resolve-claims-unconstitutional-conditions
- U.S. Attorney’s Office for the District of New Jersey, annonce du projet de décret de consentement (2024) — l’annonce de dépôt du district et le lien vers la déclaration vidéo du procureur des États-Unis intégrée ci-dessus : https://www.justice.gov/usao-nj/pr/us-attorneys-office-district-new-jersey-and-department-justices-civil-rights-division-0
- Consent Decree, United States v. State of New Jersey, No. 2:24-cv-09577 (D.N.J., ordonné le 3 octobre 2024) — la contestation par l’État des conclusions CRIPA, les douze sphères réparatrices (Sections III.A–III.L), le contrôleur, les échéances de conformité (paragraphe 137) et le test de fin (paragraphe 138) : https://akamai-staging.justice.gov/crt/media/1371881/dl
- The Hibiscus Group, LLC, Court-Appointed Monitor, 12-Month Report, déposé le 23 janvier 2026, dans No. 2:24-cv-09577 — les déterminations de conformité substantielle sphère par sphère utilisées dans « Où en sont les choses » : https://nj.gov/dva/veterans/memorial-homes/assets/documents/Monitor%20Report%2020260123.pdf
- State of New Jersey Commission of Investigation, “An Investigation into the State of New Jersey’s COVID-19 Response at the Veterans Memorial Homes,” octobre 2023 — l’origine de 1866 des maisons, les nombres de lits, les augmentations d’absences, l’absence de stratégie de personnel, les comptes des familles cités ici, la note de bas de page consignant au moins 190 décès liés à la COVID dans les deux maisons, et la recommandation des chambres individuelles : https://dspace.njstatelib.org/server/api/core/bitstreams/378a1c1f-8dce-40fb-b68b-fa0acb847c78/content
- Dana DiFilippo, New Jersey Monitor, “Feds declare care at state-run veterans’ homes constitutionally deficient,” 8 septembre 2023, via NJTODAY.NEWS — le compte de 648 lits, le détail des « fourmis/insectes partout », les infirmières couvrant jusqu’à 100 résidents par quart, et le constat de « black-out de l’information » : http://njtoday.news/2023/09/08/feds-declare-care-at-state-run-veterans-homes-constitutionally-deficient/?noamp=mobile
- McKnight’s Long-Term Care News, “State veterans home rife with deficiencies, inaccurate COVID death reports: federal report” (2023) — les descriptions du personnel, « un enfer pur et simple » et « un champ de bataille », l’incident de la sonde, l’ordre de port universel du masque du 30 mars 2020 qu’aucune des deux maisons n’a mis en œuvre, et les constatations sur l’obstruction de l’enquête fédérale : https://www.mcknights.com/news/state-veterans-home-rife-with-deficiencies-inaccurate-covid-death-reports-federal-report/
- U.S. Department of Health and Human Services, Departmental Appeals Board, Decision No. CR6350 (14 septembre 2023), New Jersey Veterans Memorial Home at Paramus, Docket No. C-21-39 — des résidents de l’unité de démence, y compris des résidents positifs à la COVID, se rassemblant sans masque les 20–21 avril 2020, et l’erreur d’identification du 11 avril 2020 d’un résident décédé et de son compagnon de chambre, tous deux cités comme danger immédiat : https://hr.cch.com/hld/NewJerseyVeteransMemorialHomeatParamusDABCR6350.pdf
- Nancy Solomon, WNYC, “New Jersey’s State-Run Veterans Homes Hit Hard By Coronavirus,” NPR, 15 mai 2020 — le compte de Stephen Mastropietro, à qui l’on avait dit que son père à Paramus allait bien le matin où il était en fait mort des heures plus tôt, et le corps mal identifié : https://www.nprillinois.org/health-harvest/2020-05-15/new-jerseys-state-run-veterans-homes-hit-hard-by-coronavirus
- USA TODAY Network / NorthJersey.com reporting, “Veterans home workers sue NJ over COVID mask ban in early 2020,” 22 août 2022, via GatorSports — le second règlement (15,9 millions de dollars à 71 familles), les procès du personnel sur les masques, le courriel de l’infirmière du 18 mars 2020, et la mort de Monemise Romelus : https://www.gatorsports.com/story/news/coronavirus/2022/08/22/nj-veterans-home-lawsuit-menlo-park-covid-mask-ban/65411697007/
- USA TODAY Network reporting, “Menlo Park NJ veterans home has new admissions halted by feds,” 24 novembre 2022, via GatorSports — l’inspection Medicare de 2022 et le constat de danger immédiat, les chiffres de l’éclosion de novembre 2021, l’interruption des paiements, et le total de règlement de 69 millions de dollars : https://www.gatorsports.com/story/news/watchdog/2022/11/24/menlo-park-nj-veterans-home-admissions-stopped-safety-covid-problems/69675218007/
- USA TODAY Network reporting, “Exec saw COVID devastate NJ veterans home, says key flaws remain,” 16 novembre 2022, via GatorSports — le compte de David Ofshinsky, les congédiements d’octobre 2020, et la déclaration selon laquelle les enquêtes fédérale et étatique « n’ont jusqu’ici produit aucune accusation » : https://www.gatorsports.com/story/news/watchdog/2022/11/16/exec-saw-covid-devastate-nj-veterans-home-says-key-flaws-remain/69563266007/
- Office of the Governor, “Statement from Governor Murphy on the U.S. Department of Justice Report on the Veterans Homes in Menlo Park and Paramus,” 7 septembre 2023 — la réponse du gouverneur citée ici : https://www.nj.gov/governor/news/news/562023/approved/20230907c.shtml
- New Jersey Department of Military and Veterans Affairs, bulletin du 25 septembre 2024 — le compte de l’État sur les inspections de septembre 2024 à zéro déficience, les nouveaux systèmes de dossiers et de formation, les augmentations de salaires, et la conversion en occupation individuelle à 95 pour cent de la conception : http://nj.gov/military/outreach/newsletters/20240925.html
- McKnight’s Long-Term Care News, “Judge orders trial for veterans home that allegedly ordered staff not to use masks during pandemic” (2026) — la décision rejetant les défenses d’immunité de l’État dans l’affaire des 42 demandeurs du personnel, et la note Medicare de cinq étoiles de Menlo Park telle que rapportée là : https://www.mcknights.com/news/trial-ordered-for-veterans-home-that-allegedly-ordered-staff-not-to-use-mak/
- New Jersey Department of Military and Veterans Affairs, Veterans Memorial Homes — la page officielle des maisons : éligibilité, paiement selon les moyens, et liens vers les rapports du contrôleur : https://www.nj.gov/dva/veterans/memorial-homes/
- Sarno da Costa D’Aniello Maceri Webb LLC, page d’affaires de faute en maison de retraite médicalisée — la liste de couverture de l’avocat des familles, y compris le reportage de NBC News intégré ci-dessus : https://sarnolawfirm.com/medical-malpractice/nursing-home-malpractice
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