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Dear Doug Collins

Holyoke Soldiers' Home：76 名退伍军人，一个合并的病区，没有定罪

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2020 年春天住在 Holyoke Soldiers' Home 的那些人，已经度过了他们一生中危险的部分。他们是第二次世界大战、朝鲜战争和越南战争的退伍军人，七十多岁、八十多岁和九十多岁，许多人患有痴呆，住在这家之家的记忆护理病区上锁的门后，这是一家州营机构，其宣称的使命是以荣誉和尊严提供护理。2020 年 3 月下旬，随着 COVID-19 在大楼内蔓延、员工因病请假，这家之家的领导层将其两个上锁的痴呆病区合并为一个——按照总检察长的计数，将 42 名退伍军人，其中一些人 COVID 阳性，另一些人根本没有出现症状，放入一个为 25 张床位而建的病区。几天之内，这家之家的停尸房已满，遗体被存放在一辆冷藏卡车中。至少 76 名退伍军人在 11 周内死亡。本页记录的是那些住户是谁、就他们作出的决定，以及 Commonwealth of Massachusetts 此后所做——和未做——的一切。

服役与承诺

Soldiers’ Home in Holyoke 于 1952 年在马萨诸塞州 Holyoke 的 110 Cherry Street 开业，位于 Boston 以西约 90 英里处，为 Commonwealth 符合资格的退伍军人提供医疗保健。它依据 Massachusetts General Laws 的 Chapter 115A 获得授权，在 Department of Veterans’ Services 内运作，该部门本身又隶属于 Executive Office of Health and Human Services。其使命，正如其自身材料所述，是 « to provide care with honor and dignity and the highest quality of personal healthcare services to Massachusetts Veterans »（以荣誉和尊严提供护理，并为 Massachusetts 退伍军人提供最高质量的个人医疗保健服务）。主楼设有一个 247 张床位的长期护理机构，提供全天候持证护理、临终关怀、一家牙科诊所、一个退伍军人援助中心和门诊服务；一栋单独的住所楼容纳了 30 名全职住户。一个由州长任命的 7 人董事会管理这家之家，一名院长负责其日常运作。

这些住户，作为一个确定的群体，是 Commonwealth 最年长的军人。出现在公共记录中的个别住户证实了这一点：Charles Lowell，一名 78 岁的 Air Force 退伍军人，1960 年至 1965 年服役；Alfred Healy，一名 91 岁的朝鲜战争退伍军人，1950 年至 1952 年服役；James Mandeville，一名 Army 退伍军人，已在这家之家住了 16 年；Joseph Sniadach，一名朝鲜战争退伍军人，其遗产提起了联邦集体诉讼。总检察长 Maura Healey 在宣布刑事案件时，用这些人自己会认同的话表述了这个群体的主张：“退伍军人曾冒着生命危险，从 Normandy 的海滩，到越南的丛林，得知他们在最可怕的情形下死去，实在令人震惊。“这一承诺是单向的。一名无法再照顾自己的退伍军人，当其家人将他安置在 Commonwealth 自己的之家时，本应是 Massachusetts 最安全的长期护理住户——由他曾为之服役的州照护，在州自己运营的机构中。

早在病毒到来前 10 年，物理设施就已经辜负了这一承诺，而且这种辜负有记录在案，并非只是指控。U.S. Department of Veterans Affairs 2010 年的一项调查发现，这家之家的房间不符合联邦无障碍标准；2012 年州需求评估发现，在 278 张床位中，符合 VA 标准的不到 5%。2013 年，VA 批准了一项设计——在 2011 年至 2016 年管理这家之家的 Superintendent Paul Barabani 任内制定——用于私人房间和社区生活病区，联邦出资 65%；2014 年，VA 按相同条件批准了一个成人日间保健项目。两项批准都需要州出资 35% 的配套资金。Commonwealth 从未承诺这笔资金，尽管它在 2017 年 11 月批准了 $199 million 用于 Chelsea 的姊妹 Soldiers’ Home 的新设施。Barabani 于 2016 年辞职，他和 Congressman Richard Neal 后来告诉国会，原因是他觉得州没有解决这家之家的关键需求，包括人员不足和至关重要的翻修。因此，病毒在 2020 年 3 月进入的这家之家，是一个拥挤、老化的机构，其问题已被调查、已围绕其作出设计、已获批联邦资金，却仍原封不动——而且它处在适用于普通疗养院的检查制度之外：后来的改革法律要求这些之家由 Department of Public Health 颁发许可证，立法者指出，这是一项此前未在州法律中得到执行的要求。

事情的经过

按照员工向调查人员和记者提供的叙述，疫情始于 2020 年 3 月中旬，一名住在其中一层记忆护理楼层的住户开始出现症状。员工告诉 WBUR，他们曾询问感染控制计划，管理层扣留了个人防护装备，而且几乎没有采取措施隔离该男子。第一名退伍军人于 3 月 17 日检测呈阳性。独立调查后来发现，尽管他已出现症状数周，员工在他检测结果呈阳性之前 « did nothing to isolate »（未采取任何措施隔离）他——他仍与 3 名室友住在一起，在病区内游荡，并在公共休息室消磨时间。随着住户和员工生病，本已长期存在的人员短缺变得严峻，这家之家无法同时覆盖两个痴呆病区。

2020 年 3 月 27 日星期五，这家之家的领导层作出了此后每项调查、起诉和诉讼的核心决定。面对人员危机，Superintendent Bennett Walsh、Medical Director Dr. David Clinton、护理主任和其他人开会，将 Care Center 1 的两个上锁的痴呆病区合并到一层楼上，即 1 North。总检察长办公室给出的合并人数是 42 名退伍军人——一些人 COVID 阳性，另一些人甚至没有出现症状——进入一个通常容纳 25 张床位的病区。Supreme Judicial Court 后来对大陪审团记录的概述将该计划描述为将约 46 名退伍军人安置在合并后的楼层上。无论哪种说法，其算术都要求压缩：将 6 名或 7 名退伍军人塞进为 4 人准备的房间，在餐厅里相隔几英尺再放 9 张床位，并允许住户不论其状况如何自由混杂。独立报告的判断是本案归档所依据的那句话：« Rather than isolating those with the disease from those who were asymptomatic — a basic tenet of infection control — the consolidation of these two units resulted in more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25. This overcrowding was the opposite of infection control; instead, it put those who were asymptomatic at even greater risk of contracting COVID-19. »（没有将患病者与无症状者隔离——这是感染控制的一项基本原则——这两个病区的合并导致 40 多名退伍军人挤在一个为 25 人设计的空间里。这种过度拥挤与感染控制背道而驰；相反，它使无症状者感染 COVID-19 的风险更高。）

执行这次搬迁的员工在同一份报告中留下了自己的证词。当一名社工提出担忧时，护理主任回答说 “这无关紧要，因为（这些退伍军人）无论如何都已经暴露了，而且没有足够的人手来覆盖两个病区。“一名员工告诉调查人员，她觉得自己像是在 “把（这些退伍军人）送去送死”。报告还记录了领导层接下来的预期：在退伍军人被搬迁的当天，又有十几个裹尸袋被送往合并后的病区，领导层已经，用调查人员的话说，从试图防止病毒传播转变为 “为数十名住户的死亡做准备”。第二天，一辆冷藏卡车抵达，用于存放这家之家的停尸房装不下的遗体；几天之内，停尸房已满负荷，裹尸袋在外面的卡车里堆积起来。

在大楼之外，这一切几乎都看不见——而这种不可见性本身就是记录的一部分。直到 3 月 30 日，这家之家公开宣布的阳性病例只有 1 例。Holyoke 市长 Alex Morse 说，他是先从周末一个匿名线报得知事态的严重性，然后在星期日从 Walsh 本人那里得知：星期三至星期日期间有 8 名退伍军人死亡，却没有通知市长办公室或州政府。Governor Baker 说，他和他的高级官员是在 3 月 29 日星期日晚上，在与 Morse 的通话中第一次得知这一情况。3 月 30 日，州政府接管了控制权：Walsh 被安排带薪行政休假，一个由 Western Massachusetts Hospital 的 CEO Val Liptak 领导的临床指挥团队进驻，National Guard 被调来做检测和补充人员。检察官在 2024 年描述指挥中心的证人时说，来访者发现退伍军人没有得到补水或喂食，家属亲自介入为住户补水，退伍军人衣不蔽体地四处走动——Commonwealth 主张，如果这家之家之外的当局早些得到警报，这些情形本可避免。

死亡人数，谨慎陈述如下。独立调查、刑事法院、立法机关和 State Auditor 所使用的计数——审计长在 2026 年 1 月仍重复这一计数——是 2020 年 3 月至 6 月的 11 周内，至少 76 名退伍军人死于 COVID-19，当疫情开始时这家之家约有 210 至 235 名住户；Congressman Neal 的办公室记录了 158 名住户检测呈阳性，80 多名员工也被感染。家属的集体诉讼，以 2020 年 3 月 1 日至 6 月 23 日的和解窗口期为依据，计得更高：原告律师 Thomas Lesser 和 Michael Aleo 在和解时表示，84 名住户死亡，约同样数量的人患病并存活——这是 Associated Press、Reuters 和 New York Times 在 2022 年 5 月报道的数字。本页以 76 作为官方下限——每个政府记录都汇聚于此的数字——并以 84 作为家属有记录的核算。没有争议的是比例：感染病毒的住户中约每 3 人就有 1 人死亡，这是美国最致命的单一机构疫情之一。

家属在那几周的经历也是证词，是他们以自己的名义向一个立法委员会提供的。来自 Ware 的 Susan Kenney 听到有关死亡的新闻报道，打电话询问她的父亲 Charles Lowell，却什么也没有听到——指挥中心 30 多个小时没有答复。她在车窗上用大字写下 “我爸爸还活着吗？"，开车前往这家之家。她的父亲于 4 月 15 日去世。Michael Gaudette 的父亲 George 是一名患有痴呆的 Army 退伍军人，在疫情中去世，他告诉委员会：“我们的军人被囚禁在这里。他们被集中到一些房间里，让 COVID 病毒得以利用这些本已虚弱的人。”

机构事后的作为

Commonwealth 首先以调查作答，而第一项调查确立了基调。2020 年 4 月初，Governor Baker 委托前联邦检察官、McDermott Will & Emery 的 Mark W. Pearlstein 进行独立调查。Pearlstein 报告——于 2020 年 6 月 24 日发布，长达 170 多页，建立在约 100 次访谈和 114,000 页记录之上——没有发现官员试图掩盖危机的证据，但得出结论认为，这家之家的领导团队犯了 « substantial errors »（重大错误），这些错误 « likely contributed to the death toll »（很可能促成了死亡人数），其决定被报告称为 « utterly baffling »（完全令人费解），并且 « Mr. Walsh and his team created close to an optimal environment for the spread of COVID-19 »（Walsh 先生及其团队创造了近乎最有利于 COVID-19 传播的环境）。报告发现 Walsh 没有资格管理一家长期护理机构，他的不足之处 Department of Veterans’ Services 早已知晓，而该部门未能对他进行有效监督。Baker 称这些发现 “无异于令人痛彻心扉”。报告发现曾允许 Walsh 留任、尽管知道他 « in over his head »（不堪重负）的 Veterans’ Services Secretary Francisco Ureña，在报告发布前一晚被要求辞职，并照做了；Walsh 对行政当局解雇他的权力提出异议，并于当年秋天辞职。报告的独立性后来受到质疑：Boston Globe Spotlight 2021 年 5 月的一项调查报道称，该报告充斥着为 Baker 和 Secretary Marylou Sudders 免责的错误和遗漏，包括 Baker 曾批准 Walsh 2016 年的聘用，以及 Sudders 曾被告知员工对他的管理提出的投诉。Pearlstein 为报告辩护，指出该部门对这家之家负有第一线的法定责任。

第二份官方叙述来自 Massachusetts Office of the Inspector General，该机构早在 2019 年——疫情之前——就因一宗关于 Walsh 的匿名投诉展开了调查。其报告 Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020 于 2022 年 4 月发布，特意没有重新调查疫情；它记录的是疫情之前发生的事。它发现，州长、Health and Human Services 部长和董事会没有遵守赋予董事会任命院长权力的法规：董事会推荐了 3 名候选人，部长只会见了 Walsh，州长任命了他。它发现 Walsh « did not have and did not develop the leadership capacity or temperament for the role »（不具备、也未培养出担任这一职务所需的领导能力或气质），报复他认为不忠的员工，对这家之家的运作缺乏投入，并绕过他的指挥链——而他的上级任由这种情况继续。其建议，包括公共卫生临床监督以及一名保密的监察员和热线，在很大程度上被立法机关采纳。

刑事答复于 2020 年 9 月 24 日到来，一个全州大陪审团起诉了 Walsh 和 Clinton——每人 10 项指控，均为看护者法规下的伤害老年人身体和疏于照顾老年人，全部源于 3 月 27 日的合并和 5 名具名退伍军人。总检察长 Healey 于 9 月 25 日宣布了起诉：“我们认为，这是本国第一宗针对 COVID-19 疫情期间与疗养院有关人员提起的刑事案件。“U.S. Attorney’s Office 和 U.S. Department of Justice’s Civil Rights Division 也展开了一项调查，调查这家之家是否侵犯了住户的权利；在本页所查到的公共记录中，没有出现联邦指控。民事答复开始得更早：2020 年 7 月 17 日，Joseph Sniadach 的遗产提起了一项联邦民权集体诉讼，指控 « deliberate indifference »（蓄意漠视），索赔 $176 million，代表 2020 年 3 月 1 日至 6 月 23 日期间住在这家之家的退伍军人。

立法机关构建了结构性的答复。其 Special Joint Oversight Committee 于 2020 年 10 月听取了家属的意见，并于 2021 年作出报告。2022 年 8 月 4 日，An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes 作为 2022 年法案 Chapter 144 获得批准，于 2023 年 3 月 1 日生效。它设立了一个内阁级别的 Executive Office of Veterans’ Services，其部长是院长的任命机关。它要求院长必须是持证的疗养院管理者，并且是退伍军人或在管理长期护理中的退伍军人方面有经验——正是 Walsh 任命所缺乏的那些资格。它要求两家之家均由 Department of Public Health 颁发许可证，每两年检查一次，在宣布紧急状态期间每月检查一次，并由 Centers for Medicare and Medicaid Services 认证，还设立了一个 19 人组成的 Veterans’ Homes Council。Governor Healey 于 2023 年 3 月任命医生兼退伍军人 Jon Santiago 为第一位内阁级别的部长。

金钱方面的答复于 2022 年了结。2022 年 5 月 12 日，Commonwealth 同意支付 $56 million 了结集体诉讼，不承认责任：已故退伍军人的遗产将获得最低 $400,000，感染 COVID-19 并存活的退伍军人将获得最低 $10,000。U.S. District Judge Mark Mastroianni 于 2022 年 11 月 14 日批准了和解；随着另外 3 名原告的加入，批准的总额约为 $58 million，涵盖 164 名原告，原告律师获得 19.8%。Lesser 说：“没有任何金额的钱能补偿我们的客户失去亲人的损失，但我们的客户感激 Commonwealth 采取行动解决此事，而无需旷日持久的诉讼。“Susan Kenney 的回应包含了家属立场的两面：和解是 “至少某种形式的承认”，而要求仍然是，那些本可阻止此事的人应被追究责任。

这一要求遇到了刑事案件的完整历程，该历程历时 3 年半。2021 年 11 月 22 日，Hampden Superior Court Judge Edward J. McDonough Jr. 驳回了所有指控。他认定，5 名具名退伍军人在合并之前已经暴露于 COVID-19，存在 « insufficient reasonably trustworthy evidence »（合理可信的证据不足），无法表明如果病区未被合并，5 名退伍军人中任何一人的医疗状况会有实质不同，而且——正如 Walsh 的律师对裁决的概述——两名被告均不符合法规对 « caretaker »（看护者）的定义。Healey 的办公室于 2021 年 12 月 14 日上诉，Supreme Judicial Court 以直接上诉审查方式受理了此案。2023 年 4 月 27 日，在 Commonwealth v. Clinton, SJC-13335 中，法院以 5 比 2 撤销了原裁决：大陪审团面前的证词 « constituted probable cause to believe that the defendants violated the elder neglect statute »（构成了有合理理由相信被告违反了疏于照顾老年人法规），对住户健康和安全负有责任的管理者可以是该法规下的看护者，而 Judge McDonough « erred in dismissing the indictments »（驳回起诉是错误的）。Justices Lowy 和 Cypher 持异议；Lowy 写道，将过错刑事化 “对防止进一步的悲剧毫无作用”。

此案定于 2024 年 3 月审判。2024 年 3 月 26 日，在 Hampshire Superior Court，Walsh 和 Clinton 撤回了他们的无罪抗辩，并承认事实足以支持就这些指控作出有罪认定。检察官要求 1 年居家监禁和 3 年缓刑。Judge McDonough——正是当初驳回此案的那位法官——反而接受了辩方的请求，将每个案件不作有罪认定而暂缓审理 3 个月，条件是禁止两人在疗养院工作，并禁止主动联系受害者家属；如遵守条件，指控将被驳回。没有作出定罪，两人均未被判处任何羁押时间。从 Healey 手中接过起诉的总检察长 Andrea Campbell 表示：“今天，司法系统辜负了在 Holyoke Soldiers’ Home 失去亲人的家属。我对法院的决定感到失望和沮丧，并希望这些家属和我们的退伍军人知道，我的办公室已尽其所能寻求问责。“Susan Kenney 在法庭上称这一结果 “令人作呕，绝对令人作呕”，并说：“这就是不公正。没有任何问责。”

目前的状况

今天存在的机构，不是 2020 年 3 月失职的那个机构。该设施现在是 Massachusetts Veterans Home at Holyoke，在 2023 年 3 月设立的 Executive Office of Veterans’ Services 下运作。Healey 行政当局报告了 3 年的扭转：获得了 Department of Public Health、Centers for Medicare & Medicaid Services 和 U.S. Department of Veterans Affairs 的完整许可证和认证；2025 财年为 Holyoke 拨款 $34.3 million，在两家退伍军人之家的 $87.4 million 之内，被描述为这家之家历史上最大的一笔；自 2021 年以来，伴有重大伤害的跌倒下降了 27.4%；约束措施使用率为零；以及一个专门的女性退伍军人病区。这些数字是行政当局的，它们与一份更冷峻的文件并列：2026 年 1 月，State Auditor 对 Holyoke（2020 年 7 月至 2023 年 6 月）和 Chelsea 的审计发现了持续的违规——记录巡查、事件处理、应急计划张贴和演练方面的失误，以及在审计期间缺乏同类设施被要求具备的电子健康记录系统。同一审计记录载有一个未解决的脚注：审计长寻求 Pearlstein 调查的访谈、笔记和基础记录，而州长办公室——在两届行政当局下——以律师-客户工作成果为由扣留了它们。审计长得出结论，Pearlstein 的工作是一项查明事实的管理研究，而非法律工作，扣留是不当的。因此，截至 2026 年 1 月，中央调查的基础记录仍未接受完整的公开和审计审查。

替代之家正在同一座山丘上拔地而起。在家属联盟——于 2020 年组织为 Holyoke Soldiers’ Home Coalition，并以 Fund the Holyoke Soldiers Home Now 为口号开展运动——推动 VA 十年前已原则上批准的项目之后，Commonwealth 承诺进行全面重建：一座 8 层、350,000 平方英尺的设施，位于 Cherry Street 原址，按照 VA 的小户型模式设计，有 234 张长期护理床位、一个 30 张床位的记忆护理楼层、一个可容纳 40 人的 Adult Day Health Program，并在设计中设有一座退伍军人纪念碑。工程于 2023 年 8 月 14 日破土动工，Governor Healey 事先私下会见了家属；Cheryl Turgeon 的父亲 Dennis Thresher 在这家之家感染 COVID-19 后去世，她说，在同一地点的新大楼 “提供了某种我此前没有过的了结感”。行政当局将项目成本定为 $482 million 至 $483 million，已获得 $263.5 million 的联邦 VA 拨款——占成本的 65%；资本机构列出的项目成本为 $465,407,441。建筑结构于 2024 年 11 月封顶，提前于进度。就时间而言，公共来源存在分歧，本页将两者都报告：行政当局表示，新设施将于 2026 年秋季迎来第一批住户，全部竣工，包括拆除 1952 年的大楼，将于 2028 年夏季完成；资本机构的项目页面列出的预计建设实质竣工时间为 2028 年秋季。截至撰写本文时，新之家正在建设中，尚未开放，现住户仍在疫情发生的那栋大楼中接受照护。

刑事账目已经了结。Commonwealth 实际上与自己达成的和解是这样的：这次失职将被纪念在新大楼中、在和解中得到补偿、并在法规中被防范，而它不会在任何个人身上受到惩罚。家属联盟作为一股有组织的力量，继续存在于这家之家的监督政治中。它从 2020 年起提出的要求——就 3 月 27 日的决定追究刑事责任——经历了起诉、驳回、被 Commonwealth 最高法院恢复，以及对充分事实的承认，最终以不作有罪认定而暂缓审理告终。事情就处于这样的状况。

账目

核算，分三行——记录显示已经做到的，记录显示尚未做到的，以及所争取的。

已经做到的

尚未做到的

正在争取的

视频记录

Holyoke 的记录更多是在听证会和建筑工地上形成的，而不是在纪录片中。3 部影片，按此顺序：Western Mass News 关于 2021 年 1 月监督听证会的报道，由 Senator John Velis 办公室按嵌入形式保存；以及 Division of Capital Asset Management and Maintenance 关于新 Veterans Home 的官方在建影片，发布在 Commonwealth 的项目页面上。

监督听证会。 Western Mass News (WGGB/WSHM) 报道了 2021 年 1 月的 Special Joint Oversight Committee 听证会——Secretary Marylou Sudders 就人员、排班和监督作答，Senator John Velis 提问。由 Audrey Russo 和 Morgyn Joubert 报道。（Western Mass News。）

重建，进行中。 Commonwealth 关于 110 Cherry Street 原址建设的项目影片——350,000 平方英尺的替代之家正在它将取代的 1952 年大楼旁拔地而起。（Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts。）

重建，较早阶段。 发布在同一 Mass.gov 项目页面上的较早的在建影片，关于 Holyoke Veterans' Home 的重建。（Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts。）

来源

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