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Jason Simcakoski：24小时内服用13种处方药

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Jason Simcakoski 两次做了制度称身处困境的退伍军人应该做的事情。作为患者，他于2014年8月10日自行入住 Tomah VA 的精神科病房，寻求对焦虑、创伤后应激和药物滥用的帮助。作为证人，他早在2013年就已经致电 Tomah VA 自己的管理人员、Tomah 警方以及 FBI 的 La Crosse 办事处，报告该医院的患者出售他们的处方止痛药——他的遗孀后来作证说，这些报告消失了。2014年8月30日，在医院的短期住院心理健康病区，他被发现躺在床上失去反应。他在24小时内服用了13种处方药，其中几种已知会抑制呼吸，包括一种在他去世前一天才开始服用的新药，而他的两位精神科医生都没有向他或他的家人解释这种药。尸检结论是混合药物毒性。他35岁，曾是海军陆战队下士，是一名年幼女儿的父亲。本页记录他的服役、Tomah VA 在他作为其患者期间所做和未做的事情、其监督机构在此前3年所做和未做的事情，以及他的家人以他的名字写入《美国法典》的法律。

服役与承诺

根据 VA 监察长办公室对其死亡所作的检查，Jason Simcakoski 于1998年在美国海军陆战队服役，直至2002年以荣誉退伍。他晋升至下士军衔。他是威斯康星州 Stevens Point 的退伍军人，妻子是 Heather Simcakoski——据有关这个家庭后来工作的报道，她本人也是海军陆战队退伍军人——他们是女儿 Anaya 的父母。

参议员 Ron Johnson 的办公室在多年后提出以他的名字重新命名 Tomah 医疗中心的立法时，记录了塑造他余生的那次受伤：在服役期间，Simcakoski 头部受重伤，需要在 Tomah VA 接受长期治疗；他的父母 Marvin 和 Linda Simcakoski 在2018年表示，他在一次颅骨受伤后在 Tomah 被过量开具阿片类药物。在此，OIG 对他接受 VA 医疗的那些年的叙述很重要，因为该机构后来试图把他的死亡责任推到他身上，这与其自己的记录相悖。他于2003年开始接受 VA 医疗。2005年，他寻求对羟考酮成瘾的帮助——他告诉医务人员，这种药是从一位朋友那里得到的；OIG 指出，没有任何 VA 医务人员曾给他开过羟考酮或任何其他二类阿片类镇痛药。他在非 VA 诊所接受戒瘾治疗至2007年，2010年再次接受治疗。据 OIG 列出的诊断，他患有创伤后应激障碍、双相 I 型障碍、广泛性焦虑障碍、注意力缺陷/多动障碍、恐慌障碍、阿片类药物依赖，以及酒精和苯二氮䓬类药物滥用——成瘾叠加在精神疾病之上，这正是镇静药物联合使用最危险的那类情况。

该机构是位于威斯康星州 Tomah 的 Tomah VA Medical Center。精神科医生 Dr. David Houlihan 于2002年在那里被聘用，2004年晋升为医务主任。参议院国土安全与政府事务委员会的调查后来确立了关于那次聘用和晋升的两个事实。第一，VA 地区领导层在这两次都知晓爱荷华州医学委员会对 Houlihan 的指控，即他与一名患者有不当的职业界限；VA 直到2009年才正式处理这些指控，当时地区领导层认定该问题“已解决”。第二，Tomah 的员工至少从2004年起就称 Houlihan 为“Candy Man”，退伍军人则称该机构为“Candy Land”。这些绰号背后的数字由 Center for Investigative Reporting（CIR）记录在案，其2015年1月的调查揭开了这个故事：在 Tomah 发放的羟考酮药片从2004年的50,000片增至2012年的712,000片——增长了14倍——而阿片类处方总量增长了5倍多，尽管寻求医疗的退伍军人人数有所下降。VA 自己的内部审查于2015年3月完成，发现 Tomah 的患者接受高剂量阿片类药物的可能性是全国平均水平的2.5倍。

在这个案例中，承诺并不抽象：一名身处 VA 精神科病房、受到观察、只服用其医生交给他的药物的退伍军人，应当得到不会联合起来使他停止呼吸的药物、关于一种新药与旧药一起服用时会产生什么作用的警告，以及在他被发现失去反应时立即且具备设备的应对。以下记录就是这三项义务的记录，以及当这三项义务在同一个下午全部落空时发生的事情。

事情的经过

警告首先出现，来自大楼内部，也来自外部。2007年11月11日，一名 Tomah 患者 Kraig Ferrington 在出院后不到24小时死于“多种药物过量”；在他去世后召集的顾问和同行评审指出了该机构的药物管理问题，一名 VA 顾问提到“普遍担忧 [Ferrington 先生] 所服药物的数量，以及它们之间潜在的相互作用”。2009年，Tomah 员工工会地方分会主席在一份备忘录中概述了这个问题，《今日美国》后来报道称，该备忘录标明已亲自递交给威斯康星州国会代表团成员，他们表示不记得收到过；参议院委员会发现 VA OIG 在2009年收到了工会的信息，却显然忽视了它。同年，药剂师 Noelle Johnson 在后来作证称，她因拒绝配发她认为不安全的处方而被解雇；曾对过度用药提出担忧的工作人员心理学家 Dr. Christopher Kirkpatrick 被解雇，并在被解雇当天自杀身亡。委员会的第一项结论直白地陈述了这段时间：至少从2007年到2015年，Tomah VAMC 存在严重的过量处方和滥用职权问题，导致至少2名退伍军人死亡和一名工作人员心理学家自杀。

监督机构的时间线是这个案例的核心，其日期没有争议。2011年3月，VA OIG 热线收到一份关于 Tomah 处方做法的投诉；OIG 将其转交给 VA 的地区网络主任，接受了回复，并结案。2011年8月，第二份匿名投诉到来，这一次 OIG 启动了一项医疗检查，该检查从2011年10月持续到2014年3月，审查了32项指控。它发现，两名 Tomah 医务人员——Houlihan 和执业护士 Deborah Frasher——的处方做法与该地区大多数阿片类药物处方者存在“相当大的差异”，引发了“潜在的严重担忧”。它没有证实这些指控。2014年3月，OIG 以行政方式结束了这项检查——一份11页的文件——而没有将其公开。助理监察长 John Daigh 后来在记录中为这一决定辩护：他说，数据不支持这些指控。参议院委员会在2年后审查同一项工作时发现，检查小组原本打算公布，领导层推翻了它；该小组从未审查阿片类药物如何与其他药物相互作用；它忽视了警告该机构可能失去管制物质许可证的药房顾问；而且其证实标准含糊不清，以致任意。其结论是这个案例所归入的那句话：“也许，未能识别和预防 Tomah VAMC 悲剧的最大失败，是 VA 监察长办公室对该机构长达2年的医疗检查。”

Jason Simcakoski 在那份未被采取行动的记录中度过了生命的最后一年，而且他为其作出了贡献。参议院委员会证实，2013年，他致电 Tomah VA 管理人员、Tomah 警方和 FBI 在 La Crosse 的外地办事处，报告患者转移和出售他们的处方止痛药。他的遗孀作证说，有些患者靠此赚了很多钱，以至于攒下了一套房子的首付，并提出了委员会后来以书面形式向 FBI 局长提出的问题：谁负责 Jason 的报告，它们在哪里，为什么没有人做任何事情？FBI 告诉委员会，它没有与他接触的记录。

他于2014年8月10日入住 Tomah 的急性精神科病房，是自行入住——各种叙述以不同的措辞将就诊问题描述为焦虑、创伤后应激和长期药物滥用——并被转入短期住院病区。据 OIG 的叙述，在他最后的日子里，工作人员精神科医生在一份已经很长的清单上添加了新药。他的家人作证说，强效阿片类止痛药曲马多是在他去世前几天才加入的，尽管他们说，他没有通常开具阿片类药物的那种慢性疼痛状况。OIG 发现，在他去世前一天，他的精神科医生开始给他使用丁丙诺啡/纳洛酮——Suboxone，一种被批准用于治疗阿片类成瘾的药物——用于报告所述的标签外用途，即治疗焦虑、疼痛和偏头痛等症状。两位精神科医生都没有就该药物获得他的口头或书面知情同意：这是 OIG 根据健康记录和精神科医生自己的叙述得出的结论。OIG 还发现，医生没有告知他或他的家人新处方的风险或其标签外使用。他的父亲作证说，从家人坐在办公桌另一边来看，提出担忧是什么样子：当 Marvin Simcakoski 在最后的日子里质问治疗他儿子的医生时，“她说我也许知道如何钉钉子和盖房子，但我对如何照顾我的儿子一无所知。” 2014年8月27日，Jason 从病房给父亲发短信：“昨晚我睡得很糟。我辗转反侧，出汗……然后我就一直醒着。我受不了了。我现在比进来时更糟。”8月30日上午，他的家人来探望；他抱怨头痛，并服用了镇痛药休息。他的遗孀回忆道：“我以为他会睡一觉，醒来就会没事。他是住院病人。我做梦也想不到他会死。”他的父亲说，他被镇静得几乎说不出话来。那天下午，一名工作人员发现他失去反应。家人后来的诉讼称，发现时间是下午2:45，并指称约10分钟后才开始心肺复苏，20分钟后急救人员才到达。OIG 关于应对的结论与诉讼的指控是分开的，没有这些指控也同样严厉：工作人员没有立即评估患者并确定是否需要心肺复苏；他们没有使用病房内的紧急呼叫系统；他们没有使用除颤器来确定心脏活动；当机构消防员到达时，工作人员停止了心肺复苏，以为消防员会接手，尽管消防员不是指定的一线急救人员；而且该病区没有备有可以抵消过量的药物。他在当天去世。University of Wisconsin Hospital and Clinics 确定死因是混合药物毒性。他在24小时内服用了13种处方药，包括几种会导致呼吸抑制的药物。当 OIG 调查人员询问时，开处方的医生暗示，享有一次离开医院几个小时特权的 Simcakoski，大概是自行获得了额外数量的药物。调查人员的回答在报告中：他体内几乎所有的药物都可能导致镇静，他的记录证实，所有这些药物都是该机构的医务人员开具的。

5个月后，那份已结案的检查和这起死亡一起被公开。Ryan Honl 是一名作战退伍军人和西点军校毕业生，在 Simcakoski 去世前2周开始在 Tomah 担任秘书，他于2014年9月开始提出举报人投诉；在10月离开该机构后，他将未公开的 OIG 报告交给了 Center for Investigative Reporting，该机构于2015年1月8日发表。在国会压力下，OIG 于2015年2月6日公布了其 Tomah 检查。同一几周，第二起 Tomah 死亡进入了记录：74岁的 Thomas Baer 于2015年1月12日出现中风症状，在 Tomah 急诊诊所等待了2个多小时，那天该机构唯一的 CT 扫描仪停机，他在2天后去世。他的女儿 Candice Delis 将与 Simcakoski 一家人一起作证：“我父亲有权得到有能力的医疗服务，VA 有责任提供这种服务。”

机构事后的作为

该机构分层作出了回应，而各层之间并不一致。VA 自己对 Tomah 的内部调查在2015年初用约3个月完成，发现了 OIG 近3年的检查没有发现的东西：正如参议院委员会所说，“在短短3个月内，VA 调查并证实了大多数指控，而 VA OIG 在几年后仍无法证实这些指控。”2015年8月6日，OIG 公布了其对 Simcakoski 死亡本身的单独检查——报告编号 15-02131-471，“Unexpected Death of a Patient During Treatment With Multiple Medications”——该文件毫不含糊。它得出结论，混合药物毒性导致了死亡，促进因素包括团队协作、知情同意、紧急应对和设备获取方面的失败。Tomah 的声明由《Federal Practitioner》摘要转载，称其为“这名退伍军人悲惨的、可以避免的死亡”。两名精神科医生之一被解雇；第二名面临行政程序。他的遗孀说：“知道他们承认他们辜负了 Jason，我感到一些安慰。这不能让他回来，但我知道这离为他伸张正义又近了一步。”曾要求进行这项调查的参议员 Tammy Baldwin 表示：“这份报告证实，受托照顾 Jason 的 Tomah VA 医生未能履行对一名威斯康星州海军陆战队员及其家人的承诺。”

国会在事发的小镇受理了这个案例。2015年3月30日，参议院国土安全与政府事务委员会和众议院退伍军人事务委员会在 Tomah 举行了一次联合实地听证会。Heather 和 Marvin Simcakoski 与 Honl、Noelle Johnson 和 Candice Delis 一起作证，与结案的那些办公室的官员相对：助理监察长 John Daigh、高级 OIG 医生 Alan Mallinger、临时卫生副部长 Carolyn Clancy，以及 Tomah 主任 Mario DeSanctis。委员会的调查持续了16个月，对20多名 VA 和 VA OIG 员工进行了总计约82小时的笔录访谈，审查了数万页文件，并向 OIG 发出传票，要求提供委员会所称 OIG 明知而扣留的文件。2016年5月31日，主席 Ron Johnson 在 Tomah 发布了结果：一份359页的多数党工作人员报告，“Systemic Failures at the Tomah VA”，其核心判断是，这些悲剧“是可以预防的，是行政部门系统性失败的结果”。副部长 Sloan Gibson 在随发布举行的听证会上作证时，没有对所有权提出异议：“这是领导层的失败。……归根结底，我们对此负责。VA 领导层对此负责。多年来，我们有充分的机会来解决这个问题。”

政治记录有一个有争议的侧面，本页将其归属陈述，而不是加以裁决。美联社和《今日美国》的报道确立，参议员 Baldwin 的办公室在2014年8月收到了一份 OIG 的 Tomah 检查副本——据美联社的叙述，是在 Simcakoski 去世的前一天——直到2015年1月 CIR 发表后才公开就此采取行动。Baldwin 承认了错误；她委托律师 Marc Elias 进行的一项审查发现，她的选民服务团队没有将担忧上报给高级工作人员。她削减了幕僚长的薪酬，降职了她的州主任，并解雇了一名助手。多年来，她的对手将 Tomah 作为竞选议题；她的回答也在记录中，就是下文与家人一起制定的立法，家人在2018年为她辩护时表示，她“三年来在每一步都实实在在地和我们在一起”。

人员问责是零碎到来的。Houlihan 于2015年11月被 VA 解雇，其临床特权被终止。DeSanctis 于2015年9月被免去主任职务，并于当年被解雇；《今日美国》在2017年报道，他对解雇提出异议，并以允许他辞职的条件达成和解，向他及其律师支付了163,000美元——Heather Simcakoski 称这一结果“非常令人失望”。最长的线索是 Houlihan 的执照。威斯康星州医学审查委员会发现，有合理依据认为他在 Simcakoski 的护理和他的整体执业中不专业且疏忽；安全与专业服务部发现，正如参议员 Johnson 关于该命令的声明所总结的那样，他在几年内未能向至少22名退伍军人提供适当的医疗护理。2017年1月10日，Houlihan 签署了一项协议，永久交出他的威斯康星州执照，永不重新申请；委员会于2017年1月18日接受了该协议，结束了他在被解雇后在 La Crosse 开设的精神科诊所，该命令被录入全国医生数据库。在公开记录中，没有出现因 Simcakoski 的死亡而提出的刑事指控——无论是针对 Houlihan、两名精神科医生，还是任何其他人。

该法律是该机构产生的最大的东西，它载有他的全名。2015年6月，参议员 Baldwin 和 Shelley Moore Capito 提出了 Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act；在众议院，众议员 Gus Bilirakis 的平行措施是 PROMISE Act——Promoting Responsible Opioid Management and Incorporating Scientific Expertise Act。两者汇合，2016年7月22日，奥巴马总统签署了《综合成瘾与康复法》，Public Law 114-198，其第九章是 Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act——“Jason’s Law”。正如颁布的那样，它要求 VA 和国防部更新其阿片类治疗的临床实践指南，对危险组合以及对有心理健康状况的患者开具阿片类药物制定更严格的标准；要求对 VA 处方者进行强化的安全处方培训；要求 VA 机构为非癌症疼痛配备疼痛管理团队；要求各机构储备纳洛酮等过量逆转药物——OIG 在他的病房应对中注意到缺少的那类药物；加强患者倡导，设立患者倡导办公室，其倡导者不对机构的指挥链负责——Baldwin 说这是对 Simcakoski 一家人最重要的条款，因为“在 Jason 的案例中，他和他的家人对治疗提出了质疑。但尽管如此，患者倡导者还是对开处方的医生和医院医务主任负责。那不是独立性”；要求 VA 医务人员与州处方监测计划共享数据；强制在整个 VA 使用 Opioid Therapy Risk Report 工具；并通过 GAO 审查和 VA 向国会提交报告，使该系统承担责任。国会随后为其拨款：2018财年综合拨款法案为 VA 阿片类治疗和预防提供了3.85亿美元，其中包括超过5,500万美元用于继续实施 Jason’s Law。

民事案件了结了家人自己的账目。2016年8月，Heather Simcakoski 在 Madison 提起了联邦非正常死亡和医疗事故诉讼。2017年10月，政府以230万美元达成和解：约165万美元给 Heather 和 Anaya，另有659,000美元以年金形式给他们，其余为费用和开支。和解声明，它不应被解释为承认过错，并且它避免了进一步诉讼的费用和风险。所谓的承认，已经在另一份记录中作出——OIG 的“可以避免”一词，以及副部长的“我们对此负责”。

目前的状况

Jason’s Law 是永久法律，其实施是未决事项。他的案例最直接写下的要求——每个 VA 机构都配备一个监督非癌症疼痛治疗的疼痛管理团队——从未达到完全合规。参议员在致 VA 部长的信中引用监察长的审计，将数字写在一封截至本文撰写时该部尚未公开答复的信中：2019年9月，32%的退伍军人健康管理局机构未完全遵守该要求；到2024年10月，这一比例已升至33%，尽管完全不合规的比例从4%降至1%，部分合规有所增加。参议员要求 VA 提出一项计划，使每个机构都达到完全合规。这一差距与原始记录中贯穿的差距相同，只是以行政形式出现：一项纸面上的标准，在退伍军人实际躺着的那栋建筑里不均匀地存在。

Tomah 本身在10年后又产生了一起丑闻，本页记录它，因为这是同一个机构在回答同一个问题。从2022年开始，KARE 11 报道称，Tomah 的神经科医生 Dr. Mary Jo Lanska 在赔偿和养老金检查中系统地误诊了退伍军人的神经系统状况；VA 审查了她的941次检查，发现649名退伍军人可能受到了负面影响，解雇了她，并向这649人提供新的检查，福利追溯到他们的原始申索。KARE 11 关于该案例的纪录片“Broken Promises”在下方的视频墙中。2026年9月，参议员 Baldwin 再次致信 VA 部长和监察长——她的信记录说，一名 Tomah 护士因2025年8月的一起事件面临刑事指控，据称一名临终关怀患者被扣留氧气，后来去世——要求调查工作人员所称的在护理、人员配备、临终关怀覆盖以及领导层对提出担忧的员工的回应方面的严重失败。她写道：“Tomah VA 和它所服务的退伍军人多年来一直在努力纠正和恢复10多年前在该机构发现的严重失败。我们不能让严重的患者安全或管理问题再次扎根。”

以他的名字留存下来的不仅仅是法律。在他去世后，这个家庭创立了 Jason Simcakoski Foundation——Simmy Foundation——以增加退伍军人及其家人获得优质心理健康护理的机会，并推广对杀死他的那种治疗的有效非药物替代方案。它最显眼的工作就在该机构本身的场地上。Tomah VA 的9洞高尔夫球场，Marvin Simcakoski 曾在儿子接受治疗期间与他一起在那里打球——“在他生命接近尾声时，作为父子，我们最亲近的一些时刻就是在这个高尔夫球场上”——于2014年，即 Jason 去世的那一年关闭，当时联邦对 VA 高尔夫球场的资金被禁止。该基金会、Disabled American Veterans 和 Tomah 市将其修复，主要靠志愿劳动，2022年6月1日，它以 Jason Simcakoski Memorial Golf Course 的名字重新开放，退伍军人事务部长 Denis McDonough 在 Marvin Simcakoski 身旁打了重新开放的一轮。2024年1月，由参议员 Baldwin 和众议员 Derrick Van Orden 领导的整个威斯康星州国会代表团提出立法，以他的名字重新命名 Tomah VA Medical Center 本身：“现在，每位走进 Tomah VA 大门的退伍军人都会记住 Jason 的服役，并知道他为他的退伍军人同胞所带来的改变，”Marvin Simcakoski 说。截至本文撰写时，记录中没有找到重新命名的颁布；该机构仍以其地理名称运营。本系列评为已完成的斗争——法律已颁布、和解已支付、执照已交出——在这些具体事项上已经完成。持续的事项是他的家人所选择的那些：在每一栋建筑里完全遵守以他的名字命名的法律，以及一个在公布仍能改变结果时公布其发现的监督机构。如果您或您认识的退伍军人正处于危机之中，Veterans Crisis Line 全天候可用：拨打988并按1，或发送短信至838255。

账目

已经做到的

尚未做到的

正在争取的

视频记录

Tomah 记录是在听证室里和在报告中一样形成的。下方：参议员 Shelley Moore Capito，该参议院法案的共同提案人，在参议院议事厅为 Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act 进行论证；以及 Scripps Howard Awards 授予 KARE 11 对第二起 Tomah 丑闻调查的影片——之所以收录，是因为这是同一个机构，10年后，为同类失败作出回答。

为 Jason's Law 的参议院论证。 参议员 Shelley Moore Capito 与参议员 Baldwin 一起提出了 Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act，她在参议院议事厅为全国退伍军人和从他的死亡写成的立法发言。(U.S. Senator Shelley Moore Capito.)

Broken Promises。 Scripps Howard Awards 授予 KARE 11 对 Tomah VA 第二起丑闻调查的影片：一名神经科医生的误诊赔偿和养老金检查，941个案例被审查，649名退伍军人被提供新的检查。同一个机构，10年后。(Scripps Howard Foundation.)

来源

Part of 被背叛，未被遗忘 — 本站对那些被自己的机构辜负的军人和退伍军人的记述。视频从其发布者处嵌入；此处没有任何内容被重新托管。