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Dear Doug Collins

The New Jersey Veterans Memorial Homes：病毒几乎未受阻挡地蔓延

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位于 Menlo Park 和 Paramus 的 The New Jersey Veterans Memorial Homes 的住户是一个明确且可识别的群体：光荣退役的退伍军人——许多人年事已高，许多人患有痴呆——以及退伍军人的配偶和 Gold Star 父母，他们都住在 New Jersey 州自己拥有和运营的养老院里。当 COVID-19 于 2020 年 3 月到来时，这两家机构接近满员，共有 648 张床位。按 Justice Department 后来的统计，在疫情第一波中，Menlo Park 有 101 名住户、Paramus 有 89 名住户死于可能的 COVID-19——190 例可能的死亡——而该部门得出结论，真实数字很可能高得多，并且根据这些机构自身的记录，无法确定。调查人员所描述的，并不是一家尽管做了基础工作仍被压垮的机构。用他们的话说，那是系统性地无法实施临床护理政策、沟通不畅，以及未能确保员工基本胜任能力，这 « let the virus spread virtually unchecked throughout the facilities »（让病毒在这些机构中几乎未受阻挡地蔓延）——然后在外部帮助离开后未能保持所取得的改善，以致在 2021 年和 2022 年的 Omicron 疫情暴发期间仍观察到同样的崩溃。2023 年 9 月 7 日，Justice Department 发现有合理理由相信这些状况侵犯了第十四修正案。本页记录的是该州向这些住户承诺了什么、两家机构内部发生了什么，以及此后已经做到——和尚未做到——什么。

服役与承诺

New Jersey 为其退伍军人提供住所的义务早于现代州官僚机构：State Commission of Investigation（SCI）在其 2023 年 10 月的报告中将其追溯至 1866 年，当时 New Jersey Soldiers’ Home 在 Newark 开设，服务于残疾的内战士兵。如今，Department of Military and Veterans Affairs（DMAVA）运营着三家 Veterans Memorial Homes——位于 Edison Township 的 Menlo Park、位于 Paramus，以及位于 Vineland——为多达 948 名住户提供住所和医疗护理。正如该州所公布的，资格适用于光荣退役的退伍军人、退伍军人的配偶，以及在行动中阵亡的军人的配偶和父母；住户根据收入按支付能力付费。Paramus 于 1986 年开设，是最古老的建筑，可容纳 336 名住户；按 SCI 的统计，Menlo Park 有 312 张床位。北部两家机构的大多数房间都是双人入住，共用浴室——SCI 发现这种布局 « was not designed or equipped to handle isolation or quarantine situations »（并非为应对隔离或检疫情况而设计或配备）。

北部两家机构是本页的主题。第三家位于 Vineland 的机构——于 2005 年重建，位于该州病毒到达较晚且严重程度较低的地区——记录的死亡人数要少得多，且不属于 Justice Department 调查的一部分。这一对比很重要：同一个机构，在同一次紧急情况下，在建筑允许分组隔离的地方产生了明显不同的结果。在 Menlo Park 和 Paramus 失败的，是一套特定的管理、人员配备和监督结构。

这项承诺有两层。第一层是该州自己的提议：在一家为退伍军人运营的机构中提供全天候护理，费用按收入分级。第二层是宪法性的。正如调查结果报告所说，« the residents of the Veterans Homes have a Fourteenth Amendment right to conditions of reasonable care and safety »（Veterans Homes 的住户享有第十四修正案规定的获得合理护理和安全条件的权利）——可根据 Civil Rights of Institutionalized Persons Act（CRIPA）执行。这些机构由州卫生部门颁发许可证，每年由 U.S. Department of Veterans Affairs 调查，并由 Medicare 和 Medicaid 认证。在 New Jersey，很少有住户能被如此多的监督者欠下如此之多。

事情的经过

COVID-19 于 2020 年 3 月初抵达 New Jersey，并在数周内抵达这两家机构。Justice Department 的调查结果报告、SCI 的调查、联邦 Medicare 调查人员以及该州自身的和解共同确立的，是一个每一层基本保护依次失效的序列——防护装备、将病人与健康者分开、对暴露者的监测、诚实的计数，以及与家属的诚实沟通——而与此同时，人员配备在其下全面崩溃。

防护装备。 在第一个月里，这些机构的管理人员反对工作人员佩戴口罩。基于内部电子邮件的报道，后来在员工诉讼中被诉称，描述了管理人员在州长办公室的帮助下制定了对使用口罩的处罚，理由是担心口罩可能会吓到住户。调查结果报告记录说，管理人员威胁要处分佩戴防护装备的工作人员。一封 2020 年 3 月 18 日由 Menlo Park 的一名护士发给该机构首席执行官的电子邮件，后来在员工诉讼中提交，写道：« residents [are] coughing in our faces … and we don’t have a mask to put on. We cannot care for them six feet away. »（住户[正]对着我们的脸咳嗽……而我们没有口罩可戴。我们无法在六英尺外照顾他们。）2020 年 3 月 30 日，州卫生专员下令所有养老院工作人员普遍佩戴口罩。Justice Department 发现两家机构都没有 « successfully implemented that policy »（成功实施该政策）：前来帮助的 VA 人员观察到工作人员未戴口罩或佩戴不正确，在房间之间不更换防护装备，并在没有穿隔离衣的情况下进入 COVID 阳性房间。在一项洗手指令下达几天后，调查人员在两家机构都发现了 « broad deficiencies in handwashing »（洗手方面的广泛缺陷）；Paramus 的保洁人员没有接受过对腾空的 COVID 房间进行消毒的培训，而在 Menlo Park，一名 VA 工作人员报告了肮脏的护士站、未清洁的公共区域，以及 « ants/bugs everywhere »（到处都是蚂蚁/虫子）。

分组隔离。 这些机构未能按暴露情况对住户进行分组——即让确诊病例、暴露住户和未感染者分开的分组隔离——而在病毒已经存在的单元内，集体生活仍在继续。关于 Paramus 的联邦行政记录很具体：2020 年 4 月 20 日至 21 日，一名 Medicare 调查人员观察到痴呆单元的住户——包括 COVID 阳性住户——在日间活动室聚集，没有戴口罩，也没有保持社交距离，而工作人员说无法让他们戴口罩或保持距离。Department of Health and Human Services 审查该引用的决定记录了同几周内的第二项发现：2020 年 4 月 11 日，Paramus 的工作人员错误地将一名已故住户认作其室友，并将活着的室友认作已故者——这一混淆涉及一名刚入住该机构的 91 岁朝鲜战争退伍军人，联邦官员将其列为最严重的 « immediate jeopardy »（即时危险）级别。他的儿子告诉公共广播，他那天早上被保证他的父亲情况良好，而就在几个小时前，他的父亲已经去世。

监测。 这些机构未能观察暴露住户的症状。调查结果报告中最完整的案例是 Menlo Park 的一名前海军陆战队员，被称为 Resident C，他在 2020 年初神志清醒，每天与家人通话，并主持一个美术班。2020 年 4 月 4 日，他的室友因疑似 COVID-19 住院，并在两天后检测呈阳性后去世。报告指出：« There is no evidence that Menlo Park monitored Resident C for COVID, even as his condition declined in the days after his roommate’s positive test »（没有证据表明 Menlo Park 对 Resident C 进行了 COVID 监测，即使在他室友检测呈阳性后的几天里他的状况不断恶化）。4 月 5 日，工作人员在没有解释的情况下拿走了他的代步车，并关上了他的门，使他无法够到呼叫铃或手机。4 月 6 日，他被记录为意识混乱，因肺炎接受了抗生素治疗，并被听到呼喊求助；他发烧，并于 4 月 16 日去世，他的病历中没有提及 COVID-19。当他的家人后来询问他的室友是否患有 COVID 时，他们被告知“没有”。

人员配备。 在临床失败之下，劳动力崩溃了。SCI 发现，在最初几周，出勤率下降了近一半；从 2020 年 3 月初到 4 月中下旬，Paramus 的请假增加了 100%，Menlo Park 增加了 480%，而没有现实的替代策略——中介机构不愿以该州固定的每日费率派遣护士。Justice Department 记录了 Menlo Park 的一些班次，一名护士要负责多达 100 名住户。一名工作人员将 Paramus 描述为“纯粹的地狱”；另一名将 Menlo Park 描述为“战场”。Menlo Park 的一名认证护理助理 Monemise Romelus 于 2020 年 5 月死于 COVID-19，享年 61 岁；她的家人说她没有被提供口罩或其他防护装备，她的遗属后来加入了员工诉讼。紧急帮助确实到来了——国民警卫队医务人员和全州退伍军人设施中约 90 名 VA 护士——并且在帮助在场期间情况有所改善。调查结果报告的结构性结论是，这些机构 « did not maintain improvements achieved after the U.S. Veterans Affairs department came in to help »（在 U.S. Veterans Affairs department 前来帮助后所取得的改善没有得到保持）。

计数，以及家属。 仅在 2020 年 4 月，Menlo Park 就有 98 名住户死亡，Paramus 有 92 名——一个月内共有 190 人因各种原因死亡，而在疫情之前，这些机构每年约有 100 名住户死亡。该州截至 2020 年 7 月公布的 COVID 数字——Paramus 81 人死亡，Menlo Park 65 人——低估了死亡人数，Justice Department 发现，这是因为早期检测稀缺，可能的死亡没有被系统地追踪，并且重病住户被转出，其方式进一步模糊了计数。该部门的重建得出了第一波中 Menlo Park 101 例可能的 COVID 死亡和 Paramus 89 例——按公开报告的数字，是 New Jersey 死亡人数第一和第四高的长期护理机构——并得出结论，确切数字 « is impossible to determine »（无法确定），而真实数字 « likely much higher »（很可能高得多）。SCI 的脚注独立地陈述了同样的数字：两家机构至少有 190 例与 COVID 相关的死亡。

对家属，在最糟糕的几周里，这些机构说得很少，而他们所说的一些是错误的。调查结果报告描述了一次 « information blackout »（信息封锁）：对亲属采取防御性、有时甚至敌对的姿态，并且按其叙述，家属在死因方面被欺骗。SCI 采访了 60 人，包括死者的亲属，从电话的另一端记录了同样的模式：一位姐姐被告知她的兄弟没有 COVID 且情况良好，不久后他就去世了——并且在收集他的遗物时，一名工作人员迎接她，说他们正在找他，因为该机构不知道他已经去世；一位女儿被告知她的父亲在去世前不到 24 小时情况良好，她不得不敦促工作人员为她的母亲做检测，并且在母亲去世后，她被给了属于别人的假牙。

失败持续存在。 使此案有别于第一波灾难的发现，是 Justice Department 的第二个发现：崩溃并没有在 2020 年结束。该部门记录了感染控制失败持续到 2021 年 12 月和 2022 年的 Omicron 疫情暴发——包括在 Menlo Park 于 2021 年 12 月，多名工作人员感染后不久，同一单元出现了新的住户感染——以及在 2022 年 2 月对 Paramus 的实地访问中，前门有未戴口罩的保安，隔离单元的工作人员没有穿戴完整的防护装备，以及不理解标准做法的感染控制护士。这些机构，它得出结论，仍然没有适当地培训工作人员或监测合规情况——« substantial departures from generally accepted standards of care »（严重偏离普遍接受的护理标准）。Medicare 的检查人员在 Menlo Park 得出了同样的结论：2022 年 8 月至 9 月为期八天的调查，审查了前一年 11 月开始的一次暴发——76 名住户和 225 名工作人员感染，按该州的暴发清单有 17 名住户死亡——发现住户处于 « immediate jeopardy »（即时危险）之中，在检测、接触者追踪和培训方面存在失败，并且一名护士不知道如何拔除导尿管——在该案例中，Justice Department 记录说，该住户随后 15 天没有获得处方的抗生素，并感染了包括 MRSA 在内的进一步感染。Medicare 从 2022 年 11 月 22 日起切断了新入住的付款，并警告该机构可能在 2023 年 3 月前被终止 Medicare 和 Medicaid 资格。除了感染控制之外，该部门还记录了日常护理的缺陷：护理计划未制定，防跌倒规程未遵守，药物未正确给药，以及伤口和压力性损伤护理不足以治疗或预防褥疮。

机构事后的作为

第一个机构回应是人事方面的。2020 年 10 月，当三家机构的死亡人数超过 140 人时，Governor Phil Murphy 撤换了领导层：副官长兼 DMAVA 专员 Maj. Gen. Jemal Beale 被医生 Brig. Gen. Lisa Hou 取代；两家机构的首席执行官及其部门主任都被解雇。Justice Department 于 2020 年 10 月 27 日通知该州，它正在启动一项 CRIPA 调查；州 Attorney General 启动了自己的调查，据报道已召集了一个大陪审团。SCI 在同一个月开始了调查，然后暂停了近两年，以尊重同时进行的刑事调查。

资金的流动比调查结果更快。2021 年 12 月，该州同意向 119 名去世住户的家属支付 $52,955,000——平均每个家庭约 $445,000——在提起诉讼之前解决了指控该州严重疏忽的申索；家属的首席律师 Paul da Costa 指出，这被认为是全国首例此类和解，尽管 New Jersey 已授予善意行事的养老院广泛的豁免权。2022 年达成了第二项和解，向另外 71 个家庭支付 $15.9 million——向 190 个家庭支付了约 $69 million，而这些案件中的证据从未在公开法庭上出示。

运营救援分层尝试——2022 年 11 月向 Menlo Park 派遣 Mission Critical Team，定向寻找外部供应商来管理系统性变革，并且到 2023 年，两家机构实行私人管理——但在 Justice Department 报告之前，这些都没有结束违规行为。

2023 年 9 月 7 日，Civil Rights Division 和 U.S. Attorney for the District of New Jersey 发布了他们的调查结果：一份 43 页的报告和正式的 CRIPA 通知，得出结论，有合理理由相信 New Jersey « operates the Veterans Homes in a manner that fails to adhere to basic infection control practices, provide adequate medical care, and ensure competent leadership and oversight »（以未能遵守基本感染控制做法、未能提供充足医疗护理、未能确保胜任的领导和监督的方式运营 Veterans Homes），侵犯了第十四修正案，并列出了所要求的最低补救措施。Assistant Attorney General Kristen Clarke 说，这些机构提供了 « inadequate protection from infections and deficient medical care »（对感染的保护不足和医疗护理缺陷）。U.S. Attorney Philip R. Sellinger 说，这些机构 « fail to provide the care required by the U.S. Constitution »（未能提供 U.S. Constitution 所要求的护理）。Governor Murphy 称这份报告是 « a deeply disturbing reminder that the treatment received by our heroic veterans is unacceptable and, quite frankly, appalling »（一个令人深感不安的提醒，表明我们英勇的退伍军人所受到的待遇是不可接受的，而且坦率地说，令人震惊），指出了他的政府所做的改善和私人管理，并说 « it is clear that we have significantly more work to do »（很明显，我们还有更多的工作要做）。一个月后，SCI 发布了其最终报告，证实了联邦的叙述，并补充了人员配备崩溃、未能向这些机构的管理人员传达不断变化的 CDC 指南，以及没有任何与家属沟通的系统；它建议优先将两家机构改建为单人床房间。

法律解决在调查结果一年后到来。2024 年 9 月，United States 提起了一项民事投诉，指控缺陷仍在继续，并与该州共同提交了一项拟议的同意令；法院于 2024 年 10 月 3 日在 United States v. State of New Jersey, No. 2:24-cv-09577 中下令了该同意令。该命令记录说，该州对 CRIPA 结论提出异议，并且其生效并不构成对责任的承认。该州接受的是可执行的内容：十二个护理领域的特定标准——从一般医疗和护理、护理计划、伤口和压力性损伤护理、药物给药和跌倒，到感染预防、质量保证、应急运营，以及人员配备和组织问责——包括一个全职的现场感染预防计划、防护装备使用、检测和隔离规程、手部卫生，以及一个经过演练的暴发计划。双方同意 The Hibiscus Group 担任独立监督员，进行事先宣布和未事先宣布的检查，并可完全访问设施、工作人员和记录。该命令的时间表要求在六个月内对第一组条款达到实质合规，在一年内对第二组达到实质合规，并在 2024 年 10 月 3 日起两年内对所有条款达到实质合规；它只有在双方证明已达到并保持实质合规一年时才终止，并以五年时的法庭听证会作为后备。Sellinger 称其为 « a detailed roadmap and expert oversight »（一份详细的路线图和专家监督）；Clarke 用家属自己的话陈述了其目的：退伍军人应得到适当的护理，« and their families deserve to have confidence that their loved ones’ needs will be met »（而他们的家人应有信心，他们所爱之人的需求将得到满足）。

目前的状况

监督员的第一年报告——The Hibiscus Group 的第二份报告，第一份带有逐段合规认定的报告——于 2026 年 1 月 23 日提交，此前对 Paramus 进行了九次实地访问，对 Menlo Park 进行了七次。其实质摘要是 « both Veterans Homes continue to make progress toward achieving compliance »（两家 Veterans Homes 继续在实现合规方面取得进展）。其认定更为具体，并且不是一个合格的成绩。在 Paramus，监督员发现十二个领域中有三个达到了实质合规——应急运营和准备、人员配备，以及组织问责——而其他九个尚未达到，包括感染预防、检测和控制。在 Menlo Park，它发现六个领域达到了实质合规——医疗护理的监督和管理、感染预防、质量保证、应急运营、人员配备，以及组织问责。在两家机构，尚未达到实质合规的领域都包括本案的临床核心：一般医疗和护理、对状况变化的监测、住户护理计划、血管伤口和压力性损伤护理、药物给药，以及防跌倒。在 Paramus，监督员还记录了经不起临床审查的记录，以及一名住户连续七天拒绝服药而没有按要求通知医生。该命令对所有条款达到实质合规的两年期限在 2026 年 10 月 3 日到期；根据 2026 年 1 月的认定，两家机构都没有走在有记录的、能全面达到该期限的道路上，监督以六个月的报告期继续进行。

与此相对，该州可以指出更狭窄、真实的改善，此处按该州的陈述记录。2024 年 9 月，两家机构在为联邦 Medicare 机构进行的无通知重点感染控制调查中都实现了零缺陷。DMAVA 报告了新的电子病历、数千小时的培训、更高的一线工资、全职住户倡导者，以及单人入住改建接近 95% 的设计阶段，正在等待联邦对 65% 建设拨款匹配的决定。McKnight’s 同样注意到 Menlo Park 的扭转，包括 Medicare 总体五星评级；该评级在记录中与监督员的发现共存，即 Menlo Park 在十二个领域中有六个尚未达到实质合规。

个人账目是记录中最薄弱的部分。2020 年 10 月的撤职是人事行动，宣布时除了领导层过渡之外没有给出理由。Attorney General 的调查和据报道的大陪审团在公开记录中没有产生任何指控：截至 2022 年 11 月，关于 Paramus 举报人 David Ofshinsky——该机构的前业务经理——的报道记录说，联邦和州的调查 « have so far produced no charges »（迄今尚未产生任何指控），而 SCI 在 2023 年 10 月仅指出，它曾尊重同时进行的刑事调查，其中 « some of which remain ongoing »（一些在当时仍在进行）。本页尚未找到此后关于指控或正式决定不起诉的任何后续公告。尚存的问责诉讼是民事诉讼，并且在很大程度上属于工作人员：那些说他们被命令不要戴口罩的员工提起的诉讼——42 名工作人员或其家属，包括 Romelus 的遗属——在该州的豁免抗辩中幸存下来，当时一名 Superior Court 法官裁定，豁免并非旨在保护严重疏忽、鲁莽或故意不当行为，并且故意错误的问题应由陪审团审理；McKnight’s 报道了将该案送交审判的命令。另外两起在 2025 年和 2026 年提起的举报人诉讼指控因提出包括同意令合规问题在内的担忧而遭到报复；它们在此处被记录为指控，而非调查结果。

本页中心所定义的群体比以前更小了。2020 年 3 月接近满员的两家机构在 2022 年平均共有约 376 名住户，而 SCI 在 2023 年统计 Paramus 的住户不到 200 人。留下来的住户生活在一项联邦法院命令之下，该命令之所以被写下，是因为普通的系统——州管理、州许可、年度 VA 调查、Medicare 认证——在 Justice Department 发现宪法违规的整个期间都在运作，而它们中没有一个阻止了它。该命令的检验标准是其监督员现在逐个领域应用的标准：不是这些机构能否通过一次预定的调查，而是护理本身——伤口、药物、跌倒、感染，以及注意到状况变化的护士——是否达到标准，并在外部监督下持续一年。

账目

核算，分三行——记录显示已经做到的，记录显示尚未做到的，以及所争取的。

已经做到的

尚未做到的

正在争取的

视频记录

本页可核实的视频记录比纸面记录更薄弱，本页不会为其填充。U.S. Attorney 关于同意令的视频声明已从 Justice Department 的公告中链接（并在下方的来源中引用），但当本页构建时，无法核实该影片本身可公开播放，因此没有嵌入此处。本墙所载的是 NBC News 关于此次暴发的同期报道，来自 2020 年夏季——事件本身，在第一波死亡人数仍在向上修正时报道。一部影片。

此次暴发。 NBC News 的报道 "NJ Veterans Home COVID-19 Cases"，据代表家属的律所编目，首播于 2020 年 7 月 3 日——在第一波死亡人数仍在向上修正时的同期报道。（NBC News。）

来源

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