Thanh tra cơ sở chăm sóc sức khỏe của VA Shreveport Healthcare System tại Louisiana

Văn phòng Tổng Thanh tra của VA · Báo cáo 26-00057-170 · ngày 2 tháng 10 năm 2026 · Văn phòng Thanh tra Chăm sóc Sức khỏe

Những gì OIG đã phát hiện

OIG đã thanh tra hệ thống Shreveport từ ngày 23 đến ngày 26 tháng 3 năm 2026, với một bản cập nhật vào tháng 6 năm 2026 và dữ liệu thời gian chờ chăm sóc ban đầu được rà soát đến tháng 7 năm 2026, kiểm tra một cơ sở có độ phức tạp trung bình-cao đã cung cấp chăm sóc trực tiếp cho khoảng 39.700 bệnh nhân trong năm tài chính 2025 trên năm lĩnh vực: văn hóa, môi trường chăm sóc, an toàn bệnh nhân, chăm sóc cựu chiến binh tích hợp, và mạng lưới an toàn lấy cựu chiến binh làm trung tâm. Cả hai khuyến nghị đều xuất phát từ an toàn bệnh nhân: cơ sở thiếu các quy trình làm việc ở cấp dịch vụ nêu rõ vai trò của nhân viên trong việc thông báo kết quả xét nghiệm, và Chief of Staff và Associate Director for Patient Care Services đã không thường xuyên rà soát dữ liệu hiệu quả về việc thông báo kết quả xét nghiệm hoặc thực hiện biện pháp khắc phục khi các kết quả bất thường không được thông báo trong vòng bảy ngày như VHA Directive 1088(1) yêu cầu. Không có khuyến nghị nào phát sinh trong bốn lĩnh vực còn lại, bao gồm môi trường chăm sóc và khả năng tiếp cận chăm sóc ban đầu và chăm sóc cộng đồng. OIG khuyến nghị hai lãnh đạo này xây dựng các quy trình làm việc bằng văn bản về thông báo kết quả xét nghiệm và thường xuyên rà soát dữ liệu hiệu quả và sửa chữa việc không tuân thủ tiêu chuẩn bảy ngày đối với các kết quả bất thường.

Báo cáo này liên quan đến ai

VA Shreveport Healthcare System in Louisiana

Vì sao điều này quan trọng đối với một gia đình

Đối với các gia đình, quy tắc bảy ngày đối với các kết quả xét nghiệm bất thường là điểm mấu chốt: gia đình của một cựu chiến binh không nên biết vài tuần sau đó rằng một kết quả đòi hỏi hành động đã nằm yên không được thông báo, và cơ sở này đã không có hệ thống đáng tin cậy nào để phát hiện sự thất bại đó.

Báo cáo chính thức

Trang báo cáo của OIG · Báo cáo đầy đủ (PDF)

Bản tóm tắt là của chúng tôi; báo cáo là của OIG. Đọc tại vaoig.gov →