Ang Holyoke Soldiers' Home: Pitumpu't Anim na Beterano, Isang Pinagsamang Yunit, Walang mga Paghatol

English · Español · Français · Italiano · 中文 · Tiếng Việt · Tagalog

Ang mga lalaking nanirahan sa Holyoke Soldiers' Home noong tagsibol ng 2020 ay nagawa na ang mapanganib na bahagi ng kanilang mga buhay. Sila ay mga beterano ng Ikalawang Digmaang Pandaigdig, Korea, at Vietnam, na nasa edad sitenta, otsenta, at nobenta, marami sa kanila ay namumuhay na may dementia sa likod ng mga naka-lock na pinto ng mga yunit ng memory-care ng tahanan, sa isang pasilidad na pinatatakbo ng estado na ang nakasaad na misyon ay magbigay ng pangangalaga nang may karangalan at dignidad. Sa huling bahagi ng Marso 2020, habang gumagalaw ang COVID-19 sa gusali at ang mga kawani ay tumatawag na may sakit, pinagsama ng pamunuan ng tahanan ang dalawang naka-lock na yunit ng dementia nito sa isa — inilalagay, ayon sa bilang ng attorney general, ang 42 beterano, ang ilan sa kanila ay positibo sa COVID at ang iba ay walang ipinakitang sintomas, sa isang yunit na itinayo para sa 25 kama. Sa loob ng mga araw, puno ang morgue ng tahanan at ang mga katawan ay iniimbak sa isang refrigerated truck. Hindi bababa sa 76 beterano ang namatay sa loob ng labing-isang linggo. Ang pahinang ito ang rekord kung sino ang mga residenteng iyon, ng mga desisyon na ginawa para sa kanila, at ng lahat ng ginawa — at hindi ginawa — ng Commonwealth of Massachusetts pagkatapos.

Ang serbisyo at ang pangako

Ang Soldiers’ Home sa Holyoke ay nagbukas noong 1952 sa 110 Cherry Street sa Holyoke, Massachusetts, humigit-kumulang siyamnapung milya sa kanluran ng Boston, upang magbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa mga karapat-dapat na beterano ng Commonwealth. Pinahintulutan ito sa ilalim ng Chapter 115A ng Massachusetts General Laws at pinatakbo sa loob ng Department of Veterans’ Services, na siya mismo ay nakapaloob sa Executive Office of Health and Human Services. Ang misyon nito, na nakasaad sa sarili nitong mga materyales, ay «to provide care with honor and dignity and the highest quality of personal healthcare services to Massachusetts Veterans» (sa Tagalog: magbigay ng pangangalaga nang may karangalan at dignidad at ang pinakamataas na kalidad ng personal na serbisyong pangkalusugan sa mga Beterano ng Massachusetts). Ang pangunahing gusali ay may 247-kamang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga na may lisensyadong nursing sa buong oras, pangangalaga sa hospice, isang dental clinic, isang sentro ng tulong sa mga beterano, at mga serbisyong outpatient; isang hiwalay na gusaling domiciliary ang nagtahanan ng 30 full-time na residente. Isang lupon ng mga trustee na may pitong miyembro, na hinirang ng gobernador, ang namamahala sa tahanan, at isang superintendent ang nagpatakbo nito araw-araw.

Ang mga residente, bilang isang tinukoy na grupo, ay ang pinakamatatandang sundalo ng Commonwealth. Ang mga indibidwal na residente na lumilitaw sa pampublikong rekord ay nagpapatunay niyan: si Charles Lowell, isang 78-taong-gulang na beterano ng Air Force na nagsilbi mula 1960 hanggang 1965; si Alfred Healy, isang 91-taong-gulang na beterano ng Digmaang Koreano na nagsilbi mula 1950 hanggang 1952; si James Mandeville, isang beterano ng Army na nanirahan sa tahanan sa loob ng labing-anim na taon; si Joseph Sniadach, isang beterano ng Digmaang Koreano na ang ari-arian ang naghain ng pederal na class action. Si Attorney General Maura Healey, na nag-aanunsyo ng kasong kriminal, ay bumuo ng paghahabol ng grupo sa mga terminong kikilalanin ng mga lalaki mismo: «The veterans risked their lives from the beaches of Normandy, to some the jungles of Vietnam and to know that they died under the most horrific circumstances is truly shocking» (sa Tagalog: Isinugal ng mga beterano ang kanilang mga buhay mula sa mga dalampasigan ng Normandy, para sa ilan ang mga gubat ng Vietnam at ang malaman na namatay sila sa pinakakakila-kilabot na mga kalagayan ay tunay na nakakagulat). Ang pangako ay tumakbo sa isang direksyon. Ang isang beterano na hindi na maalagaan ang sarili, at na inilagay ng kanyang pamilya sa sariling tahanan ng Commonwealth, ay dapat na pinakaligtas na residente ng pangmatagalang pangangalaga sa Massachusetts — inaalagaan ng estado na pinaglingkuran niya, sa isang pasilidad na ang estado mismo ang nagpatakbo.

Ang pisikal na planta ay nabibigo na sa pangakong iyon isang dekada bago dumating ang virus, at ang pagkabigo ay dokumentado, hindi inaakusa. Natuklasan ng isang survey noong 2010 ng U.S. Department of Veterans Affairs na ang mga silid ng tahanan ay hindi sumusunod sa mga pederal na pamantayan sa accessibility; natuklasan ng isang pagtatasa ng pangangailangan ng estado noong 2012 na sa 278 kama, mas mababa sa 5 porsiyento ang nakatugon sa mga pamantayan ng VA. Noong 2013, inaprubahan ng VA ang isang disenyo — na binuo sa ilalim ni Superintendent Paul Barabani, na nagpatakbo ng tahanan mula 2011 hanggang 2016 — para sa mga pribadong silid at mga yunit ng pamumuhay sa komunidad, na may 65 porsiyentong pederal na pagpopondo; noong 2014, inaprubahan ng VA ang isang programa ng adult day health care sa parehong mga termino. Ang parehong pag-apruba ay nangangailangan ng 35 porsiyentong katugma ng estado. Hindi ito kailanman ipinangako ng Commonwealth, kahit na inaprubahan nito ang $199 milyon noong Nobyembre 2017 para sa isang bagong pasilidad sa kapatid na Soldiers’ Home sa Chelsea. Nagbitiw si Barabani noong 2016, sinabi niya at ni Congressman Richard Neal kalaunan sa Kongreso, dahil nadama niya na hindi tinutugunan ng estado ang mga kritikal na pangangailangan sa tahanan, kabilang ang hindi sapat na tauhan at mahahalagang pagkukumpuni. Ang tahanan na pinasok ng virus noong Marso 2020 ay samakatuwid isang masikip, tumatandang pasilidad na ang mga problema ay nasuri, dinisenyohan, inaprubahan para sa pederal na pera, at iniwan sa lugar — at na nasa labas ng mga rehimen ng inspeksyon na naaangkop sa mga ordinaryong nursing home: ang kinakailangan ng kalaunang batas sa reporma na ang mga tahanan ay lisensyahan ng Department of Public Health ay, binanggit ng mga mambabatas, isang kinakailangan na hindi dati ipinatupad sa batas ng estado.

Ano ang nangyari

Nagsimula ang outbreak, sa mga salaysay na ibinigay ng mga kawani sa mga imbestigador at reporter, noong kalagitnaan ng Marso 2020, sa isang residente sa isa sa mga palapag ng memory-care na nagsimulang magpakita ng mga sintomas. Sinabi ng mga empleyado sa WBUR na nagtanong sila tungkol sa mga plano sa pagkontrol ng impeksyon, na itinago ng pamamahala ang personal protective equipment, at na kaunting pagsisikap ang ginawa upang ihiwalay ang lalaki. Ang unang beterano ay nagpositibo noong Marso 17. Natuklasan ng independiyenteng imbestigasyon kalaunan na kahit na nagpakita siya ng mga sintomas sa loob ng mga linggo, ang mga kawani ay «did nothing to isolate» (sa Tagalog: walang ginawa upang ihiwalay) siya hanggang sa bumalik na positibo ang kanyang pagsusuri — nanatili siya kasama ang tatlong kasama sa silid, gumala sa yunit, at gumugol ng oras sa isang common room. Habang nagkakasakit ang mga residente at empleyado, ang kakulangan sa tauhan na naging talamak ay naging matindi, at hindi masakop ng tahanan ang parehong yunit ng dementia.

Noong Biyernes, Marso 27, 2020, ginawa ng pamunuan ng tahanan ang desisyon na nasa sentro ng bawat imbestigasyon, sakdal, at demanda na sumunod. Nahaharap sa krisis sa tauhan, sina Superintendent Bennett Walsh, Medical Director Dr. David Clinton, ang chief nursing officer, at iba pa ay nagpulong at pinagsama ang dalawang naka-lock na yunit ng dementia ng Care Center 1 sa isang solong palapag, 1 North. Inilagay ng tanggapan ng attorney general ang bilang na pinagsama sa 42 beterano — ang ilan ay positibo sa COVID, ang iba ay hindi man lamang nagpapakita ng mga sintomas — sa isang yunit na karaniwang tumatanggap ng 25 kama. Inilarawan ng kalaunang buod ng Supreme Judicial Court ng rekord ng grand jury ang plano bilang naglalagay ng humigit-kumulang apatnapu’t anim na beterano sa pinagsamang palapag. Alinman dito, ang aritmetika ay nangangailangan ng pagsisiksik: anim o pitong beterano sa mga silid na para sa apat, siyam na karagdagang kama na ilang talampakan ang pagitan sa silid-kainan, at mga residente na pinapayagang makihalubilo anuman ang katayuan. Ang hatol ng independiyenteng ulat ay ang pangungusap kung saan nakahain ang kaso: «Rather than isolating those with the disease from those who were asymptomatic — a basic tenet of infection control — the consolidation of these two units resulted in more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25. This overcrowding was the opposite of infection control; instead, it put those who were asymptomatic at even greater risk of contracting COVID-19.» (Sa Tagalog: Sa halip na ihiwalay ang mga may sakit mula sa mga walang sintomas — isang pangunahing prinsipyo ng pagkontrol ng impeksyon — ang pagsasama ng dalawang yunit na ito ay nagresulta sa mahigit 40 beterano na nagsisiksikan sa isang espasyo na dinisenyo para sa 25. Ang pagsisiksikang ito ay kabaligtaran ng pagkontrol ng impeksyon; sa halip, inilagay nito ang mga walang sintomas sa mas malaking panganib na mahawa ng COVID-19.)

Ang mga kawani na nagsagawa ng paglipat ay nag-iwan ng sarili nilang patotoo sa parehong ulat. Nang magtaas ng mga alalahanin ang isang social worker, sumagot ang chief nursing officer na “hindi ito mahalaga dahil (ang mga beterano) ay nalantad na lahat gayon pa man at walang sapat na kawani upang sakopin ang parehong yunit.” Sinabi ng isang kawani sa mga imbestigador na nadama niya na para bang siya ay “inilalakad (ang mga beterano) patungo sa kanilang kamatayan.” Itinatala rin ng ulat kung ano ang inaasahan ng pamunuan sa susunod: sa araw na inilipat ang mga beterano, mahigit isang dosenang karagdagang body bag ang ipinadala sa pinagsamang yunit, at ang pamunuan ay lumipat, sa mga salita ng mga imbestigador, mula sa pagsisikap na pigilan ang pagkalat ng virus «to preparing for the deaths of scores of residents» (sa Tagalog: tungo sa paghahanda para sa mga kamatayan ng maraming residente). Kinabukasan, dumating ang isang refrigerated truck upang hawakan ang mga katawan na hindi kasya sa morgue ng tahanan; sa loob ng mga araw, ang morgue ay nasa kapasidad at ang mga body bag ay nagtatambak sa truck sa labas.

Sa labas ng gusali, halos wala nito ang nakikita — at ang hindi pagkikitang iyon ay bahagi ng rekord. Hanggang Marso 30, isang positibong kaso lamang ang pampublikong inanunsyo ng tahanan. Sinabi ng alkalde ng Holyoke, si Alex Morse, na nalaman niya ang bigat ng sitwasyon mula sa isang hindi nagpapakilalang tip sa katapusan ng linggo at pagkatapos mula kay Walsh mismo noong Linggo: walong kamatayan ng beterano sa pagitan ng Miyerkules at Linggo nang walang abiso sa tanggapan ng alkalde o sa estado. Sinabi ni Governor Baker na siya at ang kanyang matataas na opisyal ay unang nalaman ang sitwasyon noong Linggo ng gabi, Marso 29, sa isang tawag kay Morse. Noong Marso 30, kinuha ng estado ang kontrol: inilagay si Walsh sa bayad na administrative leave, isang clinical command team ang inilagay sa ilalim ni Val Liptak, ang CEO ng Western Massachusetts Hospital, at dinala ang National Guard upang magsuri at magbigay ng tauhan. Ang mga prosecutor, na naglalarawan sa mga saksi ng command center noong 2024, ay nagsabi na natuklasan ng mga bisita ang mga beterano na hindi pinapainom o pinapakain, mga kapamilya na sila mismo ang nagpapainom sa mga residente, at mga beterano na naglalakad nang walang damit — mga kondisyon na pinanindigan ng Commonwealth na maiiwasan sana kung ang mga awtoridad sa labas ng tahanan ay naalerto nang mas maaga.

Ang bilang, na inilalahad nang maingat, ay ito. Ang bilang na ginamit ng independiyenteng imbestigasyon, ng mga kriminal na korte, ng Lehislatura, at ng State Auditor — na inulit ito kamakailan noong Enero 2026 — ay hindi bababa sa 76 beterano na namatay sa COVID-19 sa loob ng labing-isang linggo mula Marso hanggang Hunyo 2020, mula sa humigit-kumulang 210 hanggang 235 residente sa tahanan nang magsimula ang outbreak; itinala ng tanggapan ni Congressman Neal ang 158 residente na nagpositibo, at mahigit 80 empleyado rin ang nahawa. Ang class action ng mga pamilya, na nagtatrabaho mula sa palugit ng settlement na Marso 1 hanggang Hunyo 23, 2020, ay nagbilang nang mas mataas: sinabi ng abogado ng mga nagsasakdal na sina Thomas Lesser at Michael Aleo sa settlement na 84 residente ang namatay at humigit-kumulang parehong bilang ang nagkasakit at nakaligtas — ang bilang na dinala ng Associated Press, Reuters, at ng New York Times noong Mayo 2022. Ginagamit ng pahinang ito ang 76 bilang opisyal na pinakamababa — ang bilang na pinagkakasunduan ng bawat rekord ng pamahalaan — at 84 bilang dokumentadong pagtutuos ng mga pamilya. Ang hindi pinagtatalunan ay ang proporsyon: humigit-kumulang isa sa bawat tatlong residente na nahawa ng virus ang namatay, sa isa sa pinakamalalang outbreak sa iisang pasilidad sa Estados Unidos.

Ang karanasan ng mga pamilya sa mga linggong iyon ay patotoo rin, na ibinigay sa ilalim ng sarili nilang mga pangalan sa isang komite ng lehislatura. Si Susan Kenney, ng Ware, ay nakarinig ng mga ulat sa balita ng mga kamatayan, tumawag tungkol sa kanyang ama, si Charles Lowell, at walang narinig — walang sagot mula sa command center sa mahigit 30 oras. Isinulat niya ang “Patay na ba ang tatay ko?” sa malalaking titik sa mga bintana ng kanyang kotse at nagmaneho patungo sa tahanan. Namatay ang kanyang ama noong Abril 15. Si Michael Gaudette, na ang ama na si George, isang beterano ng Army na may dementia, ay namatay sa outbreak, ay nagsabi sa komite: “Ang aming mga sundalo ay ikinulong dito. Pinagsama-sama sila sa mga silid na nagpahintulot sa virus ng COVID na samantalahin ang mga taong ito na nasa mahinang kalagayan na talaga.”

Ano ang ginawa ng institusyon pagkatapos

Sumagot ang Commonwealth sa pamamagitan ng mga imbestigasyon muna, at ang una sa mga ito ang nagtakda ng mga termino. Noong unang bahagi ng Abril 2020, inatasan ni Governor Baker ang dating pederal na prosecutor na si Mark W. Pearlstein ng McDermott Will & Emery na mag-imbestiga nang independiyente. Ang ulat ng Pearlstein — na inilabas noong Hunyo 24, 2020, na tumatakbo ng mahigit 170 pahina, na binuo mula sa humigit-kumulang 100 panayam at 114,000 pahina ng mga rekord — ay walang natuklasang ebidensya na sinubukan ng mga opisyal na pagtakpan ang krisis, ngunit nagtapos na ang koponan ng pamunuan ng tahanan ay gumawa ng «substantial errors» (sa Tagalog: malalaking pagkakamali) na «likely contributed to the death toll» (sa Tagalog: malamang na nag-ambag sa bilang ng mga namatay), sa mga desisyon na tinawag nitong «utterly baffling» (sa Tagalog: lubos na nakalilito), at na «Mr. Walsh and his team created close to an optimal environment for the spread of COVID-19» (sa Tagalog: Si Mr. Walsh at ang kanyang koponan ay lumikha ng halos pinakamainam na kapaligiran para sa pagkalat ng COVID-19). Natuklasan nito na si Walsh ay hindi kuwalipikadong mamahala ng isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, na ang kanyang mga pagkukulang ay kilalang-kilala ng Department of Veterans’ Services, at na nabigo ang departamento na pangasiwaan siya nang epektibo. Tinawag ni Baker ang mga natuklasan na «nothing short of gut-wrenching» (sa Tagalog: walang iba kundi nakakasuka ng loob). Si Veterans’ Services Secretary Francisco Ureña, na natuklasan ng ulat na nagpahintulot kay Walsh na manatili sa kabila ng pagkaalam na siya ay «in over his head» (sa Tagalog: hindi na niya kaya), ay pinagbitiw sa gabi bago ilabas ang ulat at ginawa niya iyon; kinuwestiyon ni Walsh ang kapangyarihan ng administrasyon na tanggalin siya at nagbitiw noong taglagas na iyon. Ang kalayaan ng ulat ay kalaunang kinuwestiyon: iniulat ng isang imbestigasyon ng Boston Globe Spotlight noong Mayo 2021 na ang ulat ay puno ng mga pagkakamali at pagkukulang na nagpananggalang kina Baker at Secretary Marylou Sudders mula sa sisi, kabilang na nilagdaan ni Baker ang pagkuha kay Walsh noong 2016 at na sinabihan si Sudders ng mga reklamo ng kawani tungkol sa kanyang pamamahala. Ipinagtanggol ni Pearlstein ang ulat, na itinuturo ang pangunahing itinakdang responsibilidad ng departamento para sa tahanan.

Ang ikalawang opisyal na salaysay ay nagmula sa Massachusetts Office of the Inspector General, na nagbukas ng imbestigasyon nito noong 2019 — bago ang pandemya — sa isang hindi nagpapakilalang reklamo tungkol kay Walsh. Ang ulat nito, Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020, na inilabas noong Abril 2022, ay sadyang hindi muling nag-imbestiga sa outbreak; idinokumento nito kung ano ang nauna dito. Natuklasan nito na ang gobernador, ang kalihim ng Health and Human Services, at ang lupon ng mga trustee ay hindi sumunod sa batas na nagbibigay sa lupon ng kapangyarihan na humirang ng superintendent: nagrekomenda ang lupon ng tatlong kandidato, nakipagkita lamang ang kalihim kay Walsh, at hinirang siya ng gobernador. Natuklasan nito na si Walsh ay «did not have and did not develop the leadership capacity or temperament for the role» (sa Tagalog: wala at hindi nagpaunlad ng kapasidad sa pamumuno o pag-uugali para sa tungkulin), gumanti sa mga empleyado na itinuring niyang hindi tapat, nagpakita ng kakulangan ng pakikisangkot sa operasyon ng tahanan, at nilampasan ang kanyang chain of command — at na hinayaan ito ng kanyang mga nakatataas na magpatuloy. Ang mga rekomendasyon nito, kabilang ang klinikal na pangangasiwa ng pampublikong kalusugan at isang kumpidensyal na ombudsperson at hotline, ay malaking pinagtibay ng Lehislatura.

Ang kriminal na sagot ay dumating noong Setyembre 24, 2020, nang sakdalin ng isang grand jury sa buong estado sina Walsh at Clinton — sampung bilang bawat isa ng pinsala sa katawan ng matatanda at pagpapabaya sa matatanda sa ilalim ng batas ng caretaker, lahat ay nagmula sa pagsasama noong Marso 27 at limang pinangalanang beterano. Inanunsyo ni Attorney General Healey ang mga sakdal noong Setyembre 25: «We believe this is the first criminal case in the country brought against those involved with nursing homes during the COVID-19 pandemic.» (Sa Tagalog: Naniniwala kami na ito ang unang kasong kriminal sa bansa na isinampa laban sa mga sangkot sa mga nursing home noong pandemya ng COVID-19.) Nagbukas din ang U.S. Attorney’s Office at ang Civil Rights Division ng U.S. Department of Justice ng isang pagsisiyasat kung nilabag ng tahanan ang mga karapatan ng mga residente; walang pederal na kaso ang lumilitaw sa pampublikong rekord na natagpuan para sa pahinang ito. Nagsimula ang sibilyang sagot nang mas maaga: noong Hulyo 17, 2020, naghain ang ari-arian ni Joseph Sniadach ng isang pederal na class action para sa mga karapatang sibil na nag-aakusa ng «deliberate indifference» (sa Tagalog: sinadyang kawalang-interes), na humihingi ng $176 milyon, sa ngalan ng mga beterano na nanirahan sa tahanan sa pagitan ng Marso 1 at Hunyo 23, 2020.

Itinayo ng Lehislatura ang estruktural na sagot. Narinig ng Special Joint Oversight Committee nito ang mga pamilya noong Oktubre 2020 at nag-ulat noong 2021. Noong Agosto 4, 2022, ang An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes ay inaprubahan bilang Chapter 144 of the Acts of 2022, na may bisa Marso 1, 2023. Lumikha ito ng isang Executive Office of Veterans’ Services sa antas ng gabinete, na ang kalihim nito ang awtoridad na humihirang para sa mga superintendent. Kinakailangan nito na ang isang superintendent ay isang lisensyadong administrador ng nursing home at isang beterano o may karanasan sa pamamahala ng mga beterano sa pangmatagalang pangangalaga — ang mga kuwalipikasyon na ang kawalan ay tumukoy sa paghirang kay Walsh. Kinakailangan nito na ang parehong tahanan ay lisensyahan ng Department of Public Health, inspeksyunin bawat dalawang taon at buwanan sa panahon ng idineklarang emerhensiya, at sertipikahan ng Centers for Medicare and Medicaid Services, at lumikha ito ng isang Veterans’ Homes Council na may 19 miyembro. Hinirang ni Governor Healey si Jon Santiago, isang manggagamot at beterano ng militar, bilang unang kalihim sa antas ng gabinete noong Marso 2023.

Ang sagot sa pera ay nagsara noong 2022. Noong Mayo 12, 2022, pumayag ang Commonwealth na magbayad ng $56 milyon upang ayusin ang class action, nang hindi inaamin ang pananagutan: ang mga ari-arian ng mga yumaong beterano ay makakatanggap ng minimum na $400,000, at ang mga beterano na nahawa ng COVID-19 at nakaligtas ng minimum na $10,000. Inaprubahan ni U.S. District Judge Mark Mastroianni ang settlement noong Nobyembre 14, 2022; kasama ang tatlong karagdagang nagsasakdal na idinagdag, ang naaprubahang kabuuan ay humigit-kumulang $58 milyon, na sumasakop sa 164 nagsasakdal, na ang abogado ng mga nagsasakdal ay nakatanggap ng 19.8 porsiyento. “Walang halaga ng pera ang makakabawi sa aming mga kliyente para sa pagkawala ng kanilang mga mahal sa buhay,” sabi ni Lesser, “ngunit nagpapasalamat ang aming mga kliyente na kumilos ang Commonwealth upang lutasin ang usaping ito nang hindi nangangailangan ng matagal na paglilitis.” Ang tugon ni Susan Kenney ay naglaman ng parehong kalahati ng posisyon ng mga pamilya: ang settlement ay “kahit papaano ay isang uri ng pagkilala,” at nanatili ang kahilingan na ang mga maaaring pumigil dito ay panagutin.

Ang kahilingang iyon ay tumakbo sa buong landas ng kasong kriminal, na inabot ng tatlo at kalahating taon. Noong Nobyembre 22, 2021, ibinasura ni Hampden Superior Court Judge Edward J. McDonough Jr. ang lahat ng kaso. Pinasyahan niya na ang limang pinangalanang beterano ay nalantad na sa COVID-19 bago ang pagsasama, na may «insufficient reasonably trustworthy evidence» (sa Tagalog: hindi sapat na makatwirang mapagkakatiwalaang ebidensya) na, kung hindi pinagsama ang mga yunit, ang medikal na kondisyon ng alinman sa limang beterano ay magiging materyal na iba, at — gaya ng pagbubuod ng abogado ni Walsh sa pasya — na wala sa mga nasasakdal ang nakatugon sa kahulugan ng batas ng isang «caretaker» (sa Tagalog: tagapag-alaga). Umapela ang tanggapan ni Healey noong Disyembre 14, 2021, at kinuha ng Supreme Judicial Court ang kaso sa direktang appellate review. Noong Abril 27, 2023, sa Commonwealth v. Clinton, SJC-13335, binaligtad ng korte, 5 laban sa 2: ang patotoo sa harap ng grand jury ay «constituted probable cause to believe that the defendants violated the elder neglect statute» (sa Tagalog: bumuo ng posibleng sanhi upang paniwalaan na nilabag ng mga nasasakdal ang batas sa pagpapabaya sa matatanda), ang mga administrador na responsable para sa kalusugan at kaligtasan ng mga residente ay maaaring maging mga caretaker sa ilalim nito, at si Judge McDonough ay «erred in dismissing the indictments» (sa Tagalog: nagkamali sa pagbasura sa mga sakdal). Tumutol sina Justices Lowy at Cypher; isinulat ni Lowy na ang pagkriminalisa sa sisi ay «will do nothing to prevent further tragedy» (sa Tagalog: walang magagawa upang pigilan ang karagdagang trahedya).

Itinakda ang kaso para sa paglilitis noong Marso 2024. Noong Marso 26, 2024, sa Hampshire Superior Court, binawi nina Walsh at Clinton ang kanilang mga plea na hindi nagkasala at inamin na ang mga katotohanan ay sapat upang suportahan ang isang natuklasang nagkasala sa mga kaso. Humingi ang mga prosecutor ng isang taon ng pagkakakulong sa bahay na may tatlong taon ng probation. Sa halip, tinanggap ni Judge McDonough — ang parehong hukom na nagbasura sa kaso — ang kahilingan ng depensa at ipinagpatuloy ang bawat kaso nang walang natuklasan sa loob ng tatlong buwang panahon, na may mga kondisyon na nagbabawal sa mga lalaki na magtrabaho sa isang nursing home at magsimula ng pakikipag-ugnayan sa mga pamilya ng mga biktima; sa pagsunod, ibabasura ang mga kaso. Walang paghatol ang ipinasok, at wala sa mga lalaki ang hinatulan ng anumang oras sa kustodiya. Sinabi ni Attorney General Andrea Campbell, na nagmana ng prosekusyon mula kay Healey: «Today the justice system failed the families who lost their loved ones at the Holyoke Soldiers’ Home. I am disappointed and disheartened with the Court’s decision, and want these families and our veterans to know my office did everything it could to seek accountability.» (Sa Tagalog: Ngayon ay binigo ng sistema ng hustisya ang mga pamilya na nawalan ng kanilang mga mahal sa buhay sa Holyoke Soldiers’ Home. Nabigo ako at nadismaya sa desisyon ng Korte, at nais kong malaman ng mga pamilyang ito at ng aming mga beterano na ginawa ng aking tanggapan ang lahat ng makakaya nito upang hangarin ang pananagutan.) Si Susan Kenney, sa silid ng korte, ay tinawag ang kinalabasan na “nakakadiri, talagang nakakadiri,” at nagsabi: “Isa lamang itong kawalan ng hustisya. Walang pananagutan.”

Kung nasaan na ito ngayon

Ang institusyon na umiiral ngayon ay hindi ang nabigo noong Marso 2020. Ang pasilidad ay ngayon ang Massachusetts Veterans Home at Holyoke, na tumatakbo sa ilalim ng Executive Office of Veterans’ Services na nilikha noong Marso 2023. Iniuulat ng administrasyong Healey ang isang tatlong taong pagbabago: buong lisensya at sertipikasyon mula sa Department of Public Health, sa Centers for Medicare & Medicaid Services, at sa U.S. Department of Veterans Affairs; isang alokasyon para sa taong piskal 2025 na $34.3 milyon para sa Holyoke sa loob ng $87.4 milyon para sa dalawang tahanan ng mga beterano, na inilarawan bilang pinakamalaki sa kasaysayan ng tahanan; ang mga pagkahulog na may malaking pinsala ay bumaba ng 27.4 porsiyento mula noong 2021; ang paggamit ng pagpigil ay nasa zero; at isang nakalaang yunit para sa mga babaeng beterano. Ang mga bilang na iyon ay sa administrasyon, at nakaupo ang mga ito kasama ng isang mas malamig na dokumento: noong Enero 2026, natuklasan ng mga audit ng State Auditor ng Holyoke (Hulyo 2020 hanggang Hunyo 2023) at Chelsea ang patuloy na mga paglabag — mga pagkabigo sa dokumentadong pag-ikot, paghawak ng insidente, pag-post ng plano sa emerhensiya at mga drill, at ang kawalan sa panahon ng audit ng electronic health record system na kinakailangan ng mga katulad na pasilidad. Ang parehong rekord ng audit ay nagdadala ng isang hindi pa nalulutas na talababa: hinanap ng auditor ang mga panayam, tala, at pinagbabatayang rekord ng imbestigasyon ng Pearlstein, at ang tanggapan ng Gobernador — sa ilalim ng parehong administrasyon — ay itinago ang mga ito bilang attorney-client work product. Nagtapos ang auditor na ang gawain ng Pearlstein ay isang pag-aaral sa pamamahala na naghahanap ng katotohanan, hindi legal na gawain, at na ang pagtatago ay hindi wasto. Ang pinagbabatayang rekord ng sentral na imbestigasyon ay samakatuwid nananatili, noong Enero 2026, sa labas ng buong pampubliko at audit na pagsusuri.

Tumataas ang kapalit na tahanan sa parehong burol. Matapos pilitin ng koalisyon ng mga pamilya — na inorganisa noong 2020 bilang Holyoke Soldiers’ Home Coalition at nangangampanya bilang Fund the Holyoke Soldiers Home Now — ang proyekto na inaprubahan ng VA sa prinsipyo isang dekada na ang nakalipas, nangako ang Commonwealth sa isang buong muling pagtatayo: isang pasilidad na walong palapag, 350,000 square foot sa site ng Cherry Street, na dinisenyo sa modelo ng small-house ng VA, na may 234 kama para sa pangmatagalang pangangalaga, isang palapag ng memory care na 30 kama, isang Adult Day Health Program na 40 tao, at isang alaala ng mga beterano sa disenyo. Sinimulan ang groundbreaking noong Agosto 14, 2023, na nakipagkita si Governor Healey nang pribado sa mga pamilya bago iyon; sinabi ni Cheryl Turgeon, na ang ama na si Dennis Thresher ay namatay matapos mahawa ng COVID-19 sa tahanan, na ang bagong gusali sa parehong site ay “nagbibigay ng ilang pakiramdam ng pagsasara na hindi ko naranasan dati.” Ang gastos ng programa ay inilalagay sa $482 hanggang $483 milyon ng administrasyon, na may $263.5 milyon sa pederal na pagpopondo ng grant ng VA na nakuha — 65 porsiyento ng gastos; inililista ng ahensya ng kapital ang gastos ng proyekto sa $465,407,441. Natapos ang estruktura noong Nobyembre 2024, nang mas maaga sa iskedyul. Sa tiyempo, nagkakahati ang mga pampublikong pinagmulan at iniuulat ng pahinang ito ang dalawa: sinabi ng administrasyon na sasalubungin ng bagong pasilidad ang mga unang residente nito sa taglagas ng 2026, na may buong pagkumpleto, kabilang ang paggiba ng gusali noong 1952, pagsapit ng tag-init ng 2028; inililista ng pahina ng proyekto ng ahensya ng kapital ang tinatayang substantial completion ng konstruksyon sa taglagas ng 2028. Sa pagsulat na ito, ang bagong tahanan ay nasa konstruksyon, hindi pa bukas, at ang kasalukuyang mga residente ay inaalagaan pa rin sa gusali kung saan nangyari ang outbreak.

Sarado ang kriminal na talaan. Ang settlement na sa pagsasagawa ay naabot ng Commonwealth sa sarili nito ay ito: ang pagkabigo ay aalalahanin sa bagong gusali, babayaran sa settlement, at pamamahalaan laban dito sa batas, at hindi ito parurusahan sa sinumang indibidwal. Ang koalisyon ng mga pamilya ay nagpapatuloy bilang isang organisadong presensya sa politika ng pangangasiwa ng tahanan. Ang kahilingan na dinala nito mula 2020 pasulong — kriminal na pananagutan para sa desisyon noong Marso 27 — ay sinubok sa pamamagitan ng sakdal, pagbasura, muling pagbabalik ng pinakamataas na korte ng Commonwealth, at isang pag-amin ng sapat na mga katotohanan, at nagtapos ito sa isang pagpapaliban nang walang natuklasan. Doon ito nakatayo.

Ang talaan

Ang pagtutuos, sa tatlong linya — kung ano ang ipinapakita ng rekord na nagawa na, kung ano ang ipinapakita nitong hindi pa, at kung ano ang hinahangad pa rin.

Ano ang nagawa na

• Hunyo 24, 2020 — ang independiyenteng salaysay: ang ulat ng Pearlstein, na inatasan ni Governor Baker, ay natuklasan ang “malalaking pagkakamali” at mga desisyong “lubos na nakalilito” ng pamunuan ng tahanan na malamang na nag-ambag sa bilang ng mga namatay, natuklasan na hindi kuwalipikado si Superintendent Walsh, at natuklasan na nabigo ang Department of Veterans’ Services na pangasiwaan siya; nagbitiw si Secretary Ureña, at inalis si Walsh.
• Setyembre 24–25, 2020 — ang mga kasong kriminal: sinakdal ng isang grand jury sa buong estado sina Walsh at Clinton ng sampung bilang bawat isa ng pinsala sa katawan ng matatanda at pagpapabaya sa matatanda na nagmula sa pagsasama noong Marso 27, 2020 — na inilarawan ni Attorney General Healey bilang unang kasong kriminal sa bansa laban sa mga opisyal ng nursing home tungkol sa COVID-19.
• Hulyo 17, 2020, inihain; Mayo 12, 2022, napagkasunduan; Nobyembre 14, 2022, inaprubahan — ang sibilyang settlement: inayos ng Commonwealth ang pederal na class action ng mga pamilya sa halagang $56 milyon gaya ng inanunsyo, humigit-kumulang $58 milyon gaya ng inaprubahan, na may minimum na $400,000 sa ari-arian ng bawat yumaong beterano at $10,000 sa bawat nakaligtas sa 164 nagsasakdal — nang hindi inaamin ang pananagutan.
• Abril 2022 — ang salaysay ng Inspector General: idinokumento ng ulat ng Inspector General tungkol sa Mayo 2016 hanggang Pebrero 2020 ang labag sa batas na proseso ng paghirang kay Walsh, ang kanyang paghihiganti at hindi pakikisangkot, at ang mga pagkabigo sa pangangasiwa sa itaas niya, at nagbigay ng mga rekomendasyon na malaking pinagtibay ng Lehislatura.
• Agosto 4, 2022 — ang batas sa pamamahala: ang Chapter 144 of the Acts of 2022 ay lumikha ng isang Executive Office of Veterans’ Services sa antas ng gabinete (may bisa Marso 1, 2023), kinailangan ang mga superintendent na maging mga lisensyadong administrador ng nursing home na may karanasan sa pangangalaga ng mga beterano, at kinailangan ang paglilisensya ng Department of Public Health, regular at emerhensiyang mga inspeksyon, at pederal na sertipikasyon para sa parehong tahanan ng mga beterano.
• Abril 27, 2023 — ang muling pagbabalik: ang Supreme Judicial Court, 5 laban sa 2, ay binaligtad ang pagbasura sa mga sakdal sa Commonwealth v. Clinton, na pinasyahan na ang ebidensya ng grand jury ay nagtatag ng posibleng sanhi sa ilalim ng batas sa pagpapabaya sa matatanda.
• Agosto 14, 2023 — ang kapalit na tahanan na sinimulan: sinimulan ang groundbreaking sa bagong Massachusetts Veterans Home at Holyoke — 234 kama, isang palapag ng memory care na 30 kama, isang programa ng adult day na 40 tao, at isang alaala — isang proyektong $482–483 milyon na may $263.5 milyon sa pederal na pagpopondo sa konstruksyon; natapos ang estruktura nito noong Nobyembre 2024.

Ano ang hindi pa nagagawa

• Walang paghatol at walang kulong: ang mga kaso na ibinasura noong Nobyembre 2021, muling ibinalik noong Abril 2023, ay nalutas noong Marso 26, 2024 sa pamamagitan ng mga pagpapaliban nang walang natuklasan sa tatlong buwang termino — laban sa kahilingan ng prosekusyon ng isang taon ng pagkakakulong sa bahay at tatlong taon ng probation — na may pagbasura na susunod sa pagsunod.
• Walang indibidwal na pananagutan sa itaas ng tahanan: walang kaso o parusa sa pampublikong rekord ang umaabot sa mga opisyal na humirang ng isang hindi kuwalipikadong superintendent sa labas ng itinakdang proseso, o na nabigong kumilos sa kanyang kilalang mga pagkukulang, at ang dokumentadong kritika ng Boston Globe — na pinananggalang ng ulat ng Pearlstein ang Gobernador at ang Kalihim ng Health and Human Services — ay hindi kailanman sinagot ng isang ikalawang independiyenteng pagsisiyasat.
• Ang buong pinagbabatayang rekord ng imbestigasyon ng Pearlstein — ang mga panayam, tala, at dokumento nito — ay hindi inilabas; iniulat ng tanggapan ng State Auditor noong Enero 2026 na itinago ng tanggapan ng Gobernador ang mga ito sa ilalim ng isang paghahabol ng pribilehiyo na tinatanggihan ng auditor.
• Ang bagong tahanan ay hindi pa bukas: nagpapatuloy ang konstruksyon sa site ng Cherry Street, na ang administrasyon ay nagproproyekto ng mga unang residente sa taglagas ng 2026 at buong pagkumpleto pagsapit ng 2028, habang inililista ng pahina ng proyekto ng ahensya ng kapital ang substantial completion sa taglagas ng 2028 — at ang kasalukuyang mga residente ay nananatili sa gusali noong 1952 pansamantala.
• Ang independiyenteng pagpapatunay ng pagbabago ay hindi kumpleto: natuklasan ng mga audit ng estado noong Enero 2026 ang patuloy na mga paglabag sa regulasyon sa Holyoke noong 2020–2023, kabilang ang mga pagkabigo sa paghahanda sa emerhensiya at pag-iingat ng rekord, kahit na iniuulat ng administrasyon ang buong lisensya at pinabuting mga sukat ng kalidad mula noon.

Ano ang hinahangad

• Pagkumpleto at pagbubukas ng bagong Massachusetts Veterans Home at Holyoke sa mga terminong ipinaglaban ng mga pamilya — buong kapasidad ng kama, ang programa ng adult day health na inaprubahan noong 2014 at hindi kailanman itinayo, at ang alaala sa mga residente na namatay noong 2020 na isinama sa disenyo.
• Paglabas ng mga pinagbabatayang rekord ng imbestigasyon ng Pearlstein, gaya ng hinanap ng State Auditor, upang ang makatotohanang batayan ng sentral na salaysay ng Commonwealth ay masuri at mabasa.
• Patuloy, independiyenteng pangangasiwa ng parehong tahanan ng mga beterano sa ilalim ng batas noong 2022 — paglilisensya, inspeksyon, at mga tungkulin ng ombuds na isinasagawa sa pagsasagawa, hindi lamang isinasabatas — ang nakatayong kahilingan ng Holyoke Soldiers’ Home Coalition mula noong 2020.
• Sa pormulasyon ng mga pamilya, na inulit mula sa mga unang pagdinig hanggang sa silid ng korte noong Marso 2024, ang hindi pa nalulutas na kahilingan: na ang mga tao na ang mga desisyon at pagkukulang ay gumawang posible sa Marso 2020 ay panagutin — ang isang item sa talaang ito na ipinapakita ng rekord na hinangad sa bawat yugto at hindi nakuha.

Ang rekord, sa video

Ang rekord ng Holyoke ay ginawa sa mga pagdinig at sa isang site ng konstruksyon nang higit kaysa sa mga dokumentaryo. Tatlong pelikula, sa ayos na iyon: ang ulat ng Western Mass News tungkol sa pagdinig sa pangangasiwa noong Enero 2021, na iningatan gaya ng pag-embed ng tanggapan ni Senator John Velis; at ang opisyal na mga pelikulang work-in-progress ng Division of Capital Asset Management and Maintenance ng bagong Veterans Home, na inilathala sa pahina ng proyekto ng Commonwealth.

Mga sanggunian

• Massachusetts Office of the Inspector General, “Report on the Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020,” April 2022 — ang rekord bago ang pandemya: ang nilampasang proseso ng paghirang, ang paghihiganti at hindi pakikisangkot ni Walsh, ang mga pagkabigo sa pangangasiwa sa itaas niya, at ang mga rekomendasyon na kalaunang pinagtibay: https://www.mass.gov/news/report-on-the-holyoke-soldiers-home-may-2016-to-february-2020
• Commonwealth v. Clinton, SJC-13335 (April 27, 2023), slip opinion — ang muling pagbabalik na 5–2, ang rekord ng grand jury ng pagsasama noong Marso 27, ang pasya tungkol sa “caretaker”, at ang petsa ng sakdal na Setyembre 24, 2020: https://www.mass.gov/doc/commonwealth-v-david-clinton-et-al-sjc-13335/download
• Miriam Wasser, WBUR, “Report On Deadly COVID-19 Outbreak At Holyoke Soldiers’ Home: ‘Gut-Wrenching’,” June 26, 2020 — ang mga natuklasan ng ulat ng Pearlstein; hindi bababa sa 76 patay, 80 pang beterano at 84 empleyado ang nahawa; ang “gut-wrenching” ni Baker: https://www.wextradio.org/news/2020-06-26/report-on-deadly-covid-19-outbreak-at-holyoke-soldiers-home-gut-wrenching
• Alanna Durkin Richer, Associated Press, “Report: ‘Baffling’ errors at veterans home where 76 died amid COVID-19 outbreak,” June 25, 2020 — ang wika ng ulat: “more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25,” “all exposed anyway,” “walking (the veterans) to their death,” ang mga body bag at ang refrigerated truck: https://www.marinecorpstimes.com/news/pentagon-congress/2020/06/25/report-baffling-errors-at-veterans-home-where-76-died-amid-covid-19-outbreak/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A175%7D
• Miriam Wasser, WBUR, “Officials Investigating Multiple COVID-19 Deaths At Massachusetts Soldiers’ Home,” May 6, 2020 — ang kontemporaryong rekord: ang residenteng hindi inihiwalay, ang itinagong protective equipment, ang pagsasama, ang punong morgue, ang pagbubunyag noong Marso 30: https://www.wuga.org/national-news/2020-05-06/officials-investigating-multiple-covid-19-deaths-at-massachusetts-soldiers-home
• NPR / Associated Press, “Leaders Indicted At Soldiers’ Home Where At Least 76 People Died In COVID-19 Outbreak,” September 25, 2020 — ang anunsyo ni Healey: 42 beterano sa isang yunit na 25 kama, siyam na kama sa silid-kainan, sampung bilang bawat isa, ang pag-apaw ng morgue, ang pagtatatag noong 1952 at mga bilang ng kama: https://www.nprillinois.org/health-harvest/2020-09-25/leaders-indicted-at-soldiers-home-where-at-least-76-people-died-in-covid-19-outbreak
• Associated Press, “2 former leaders charged for handling of virus outbreak at veterans home,” September 25, 2020 — ang pinaniniwalaang unang pagbuo ng kasong kriminal at ang pahayag ni Healey na “beaches of Normandy”: https://www.armytimes.com/news/your-military/2020/09/25/2-former-leaders-charged-for-handling-of-virus-outbreak-at-veterans-home/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A155%7D
• WAMC, “Judge dismisses criminal case over COVID-19 deaths at Holyoke Soldiers’ Home,” November 23, 2021 — ang pagbasura noong Nobyembre 22, 2021 at ang kritika ng Globe Spotlight sa ulat ng Pearlstein: https://www.wamc.org/news/2021-11-23/judge-dismisses-criminal-case-over-covid-19-deaths-at-holyoke-soldiers-home
• WAMC, “Criminal cases settled in COVID-19 outbreak that killed 76 at Holyoke Soldiers’ Home,” March 27, 2024 — ang resolusyon noong Marso 26, 2024: mga pag-amin sa sapat na mga katotohanan, ang mga kondisyon na inilarawan ng mga saksi, ang hiniling na pagkakakulong sa bahay at probation, ang tinanggap na tatlong buwang pagpapaliban: https://www.wamc.org/news/2024-03-27/criminal-cases-settled-in-covid-19-outbreak-that-killed-76-at-holyoke-soldiers-home?_amp=true
• Associated Press, “Ex-leaders of Massachusetts veterans’ home avoid prison over COVID outbreak,” March 26, 2024 — ang mga kondisyon ng resolusyon, ang “justice system failed the families” ni Attorney General Campbell, at ang tugon ni Susan Kenney: https://www.devdiscourse.com/article/health/2870158-ex-leaders-of-massachusetts-veterans-home-avoid-prison-over-covid-outbreak
• WAMC, “Massachusetts agrees to $56M settlement over Holyoke Soldiers’ Home COVID-19 outbreak,” May 12, 2022 — ang abogado ng mga nagsasakdal tungkol sa pagtutuos ng klase (84 ang namatay; 84 ang nabuhay), ang palugit ng klase, at ang mga minimum na $400,000 / $10,000: https://www.wamc.org/news/2022-05-12/ma-announces-56m-settlement-over-holyoke-soldiers-home-covid-19-outbreak?_amp=true
• Associated Press, “Judge Approves $56M Settlement Over COVID Deaths in Veterans’ Home in Massachusetts,” November 2022 — huling pag-apruba, walang pag-amin ng pananagutan, ang bahagi ng abogado na 19.8 porsiyento: https://www.insurancejournal.com/news/east/2022/11/16/695341.htm
• Associated Press, “Veterans home COVID-19 outbreak results in $58M settlement,” November 17, 2022 — ang naaprubahang kabuuan na halos $58 milyon, 164 nagsasakdal, at ang pagtutuos ng abogado na 84 ang namatay: http://legalnews.com/Home/Articles?DataId=1517604
• Nate Raymond, Reuters, “Massachusetts to pay $56 million over deadly COVID outbreak at veterans’ home,” May 12, 2022 — ang mga termino ng settlement at ang bilang na 84 ang namatay na dinala sa settlement: https://d2233.cms.socastsrm.com/2022/05/12/massachusetts-to-pay-56-million-over-deadly-covid-outbreak-at-veterans-home/
• An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes, Chapter 144 of the Acts of 2022 (approved August 4, 2022) — ang batas sa reporma at ang petsa ng pagkabisa nito na Marso 1, 2023: https://malegislature.gov/Laws/SessionLaws/Acts/2022/Chapter144
• Massachusetts Senate, “Massachusetts Legislature Passes Veterans’ Home Governance Legislation,” July 28, 2022 — ang mga kinakailangan ng batas: mga superintendent na lisensyadong administrador, paglilisensya at mga inspeksyon ng pampublikong kalusugan, pederal na sertipikasyon, ang konseho na may 19 miyembro: https://senatorjohnvelis.com/massachusetts-legislature-passes-veterans-home-governance-legislation/
• Paul Barabani, testimony before the House Veterans’ Affairs Subcommittee on Health, July 29, 2020 — ang salaysay ng Coalition at ang rekord ng kapital: ang survey ng VA noong 2010, ang disenyo noong 2013 at mga pag-apruba sa adult day noong 2014 na iniwan nang walang katugma ng estado: https://docs.house.gov/meetings/VR/VR03/20200729/110943/HMTG-116-VR03-Wstate-BarabaniP-20200729.pdf
• Boston Globe Spotlight Team, “Failure of command: The inside story of the Holyoke Soldiers’ Home outbreak,” May 2021 — ang kontra-salaysay at ang dokumentadong kritika na pinananggalang ng ulat ng Pearlstein sina Governor Baker at Secretary Sudders: https://www.mattrocheleau.com/clips/selectedclips/frontpage/208%20-%20Spotlight%20Investigation-%20Failure%20of%20command-%20The%20inside%20story%20of%20the%20Holyoke%20Soldiers'%20Home%20outbreak%20-%20The%20Boston%20Globe%20-%205-21-21.pdf
• WAMC, “Legislative Committee Hears From Holyoke Soldiers’ Home Families,” October 20, 2020 — ang 30 oras ni Kenney nang walang sagot, ang pagmamaneho na “Is my dad alive?”, ang kamatayan ni Lowell noong Abril 15, at ang patotoo ni Gaudette: https://www.wamc.org/new-england-news/2020-10-20/legislative-committee-hears-from-holyoke-soldiers-home-families?_amp=true
• Boston 25 News, “Families, veterans & former admin. at Holyoke Soldiers’ Home form coalition, hold ‘stand out’,” June 2020 — ang Coalition, ang kampanyang Fund the Holyoke Soldiers Home Now, at si Eileen Driscoll tungkol sa kanyang ama na si Alfred Healy: https://cmg-cmg-tv-10020-prod.cdn.arcpublishing.com/news/health/families-veterans-former-admin-holyoke-soldiers-home-form-coalition-hold-stand-out/CVK46ZYHBBFWXAF5MZAPCVU2HE/
• Office of the Governor, “Healey-Driscoll Administration Breaks Ground on Transformational Holyoke Veterans Home Reconstruction Project,” August 14, 2023 — ang groundbreaking at ang programa na 234 kama: https://www.mass.gov/news/healey-driscoll-administration-breaks-ground-on-transformational-holyoke-veterans-home-reconstruction-project
• Division of Capital Asset Management and Maintenance, “Holyoke Veterans’ Home — Long-Term Care” — ang rekord ng kapital: 350,000 square foot, 234 residente, ang programa ng adult day, isang alaala sa disenyo, $465,407,441 na tinatayang gastos, substantial completion na nakalista bilang taglagas 2028; publisher ng mga pelikulang work-in-progress na naka-embed sa itaas: https://www.mass.gov/info-details/holyoke-veterans-home-long-term-care
• WAMC, “A ‘bittersweet day,’ as ground is broken for a new Veterans’ Home in Holyoke,” August 14, 2023 — ang groundbreaking gaya ng naranasan ng mga pamilya, ang gastos na $483 milyon na may 65 porsiyentong pederal na reimbursement, at ang paghirang kay Secretary Santiago: https://www.wamc.org/news/2023-08-14/a-bittersweet-day-as-ground-is-broken-for-a-new-veterans-home-in-holyoke
• Office of the Governor, “Governor Healey Visits Veterans Home at Holyoke to Highlight Significant Resident Safety and Quality Turnaround” — ang salaysay ng administrasyon sa kasalukuyang kalagayan: buong lisensya, ang alokasyon para sa taong piskal 2025, mga unang residente na inaasahan sa taglagas na may buong pagkumpleto pagsapit ng tag-init 2028: https://www.mass.gov/news/governor-healey-visits-veterans-home-at-holyoke-to-highlight-significant-resident-safety-and-quality-turnaround
• Office of the State Auditor, “Audit Finds Violations of State Regulation, Gaps in Oversight and Emergency Preparedness at Veterans’ Homes at Holyoke and Chelsea,” January 2026 — ang independiyenteng babala: mga panahon ng audit, ang bilang na hindi bababa sa 76, at ang mga paglabag na natuklasan: https://www.mass.gov/news/audit-finds-violations-of-state-regulation-gaps-in-oversight-and-emergency-preparedness-at-veterans-homes-at-holyoke-and-chelsea
• Office of the State Auditor, “Veterans Home at Holyoke — Other Matters,” January 14, 2026 — ang natuklasan tungkol sa itinagong rekord: ang engagement noong Abril 1, 2020 at ang konklusyon ng auditor na ang gawain ng Pearlstein ay paghahanap ng katotohanan, hindi pribilehiyong legal na gawain: https://www.mass.gov/info-details/veterans-home-at-holyoke-other-matters-1
• Massachusetts Veterans Home at Holyoke, home page — itinatag noong 1952; ang misyon ng pangangalaga nang may dignidad, karangalan, at paggalang; ang address sa Cherry Street: https://www.mass.gov/orgs/massachusetts-veterans-home-at-holyoke

Part of Betrayed, Not Forgotten — ang pagtutuos ng site na ito para sa mga miyembro ng serbisyo at mga beterano na binigo ng sarili nilang mga institusyon. Ang mga video ay naka-embed mula sa kanilang mga publisher; walang anumang bagay dito ang muling inihost.