BETRAYED BY THE VA Thomas Alan Bowman Sr. asked his country for help. He got silence. Sign the demand →
Dear Doug Collins

Holyoke Soldiers' Home: Bảy mươi sáu cựu chiến binh, một đơn vị hợp nhất, không có bản án kết tội nào

English · Español · Français · Italiano · 中文 · Tiếng Việt

Những người đàn ông sống tại Holyoke Soldiers' Home vào mùa xuân năm 2020 đã hoàn thành phần nguy hiểm của đời mình. Họ là các cựu chiến binh của Chiến tranh Thế giới thứ hai, Korea, và Vietnam, ở tuổi bảy mươi, tám mươi, và chín mươi, nhiều người trong số họ sống với chứng sa sút trí tuệ sau những cánh cửa khóa của các đơn vị chăm sóc trí nhớ của nhà, trong một cơ sở do bang điều hành mà sứ mệnh đã nêu của nó là cung cấp chăm sóc với danh dự và phẩm giá. Vào cuối tháng 3 năm 2020, khi COVID-19 di chuyển qua tòa nhà và nhân viên gọi điện xin nghỉ ốm, lãnh đạo của nhà hợp nhất hai đơn vị sa sút trí tuệ khóa kín của nó thành một — đặt, theo đếm của tổng chưởng lý, 42 cựu chiến binh, một số dương tính với COVID và những người khác không có triệu chứng nào cả, vào một đơn vị được xây cho 25 giường. Trong vòng vài ngày, nhà xác của nhà đầy và các thi thể được lưu trữ trong một xe tải lạnh. Ít nhất 76 cựu chiến binh chết trong mười một tuần. Trang này là hồ sơ về những cư dân đó là ai, về các quyết định được đưa ra trên họ, và về mọi điều Commonwealth of Massachusetts đã làm — và đã không làm — sau đó.

Phục vụ và lời hứa

Soldiers’ Home in Holyoke mở cửa năm 1952 tại 110 Cherry Street ở Holyoke, Massachusetts, khoảng chín mươi dặm về phía tây Boston, để cung cấp chăm sóc sức khỏe cho các cựu chiến binh đủ điều kiện của Commonwealth. Nó được ủy quyền theo Chapter 115A của Massachusetts General Laws và hoạt động bên trong Department of Veterans’ Services, bản thân nằm trong Executive Office of Health and Human Services. Sứ mệnh của nó, được nêu trên các tài liệu của chính nó, theo đúng nguyên văn, là «to provide care with honor and dignity and the highest quality of personal healthcare services to Massachusetts Veterans» — cung cấp chăm sóc với danh dự và phẩm giá và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân chất lượng cao nhất cho các Cựu Chiến Binh Massachusetts. Tòa nhà chính có một cơ sở chăm sóc dài hạn 247 giường với điều dưỡng có giấy phép suốt ngày đêm, chăm sóc cuối đời, một phòng khám nha khoa, một trung tâm trợ giúp cựu chiến binh, và các dịch vụ ngoại trú; một tòa nhà cư trú riêng biệt chứa 30 cư dân toàn thời gian. Một hội đồng quản trị bảy thành viên, do thống đốc bổ nhiệm, quản trị nhà, và một giám đốc điều hành nó hằng ngày.

Các cư dân, như một nhóm được xác định, là những người lính già nhất của Commonwealth. Các cư dân cá nhân xuất hiện trong hồ sơ công khai minh chứng điều đó: Charles Lowell, một cựu chiến binh Không quân 78 tuổi phục vụ từ năm 1960 đến 1965; Alfred Healy, một cựu chiến binh Chiến tranh Triều Tiên 91 tuổi phục vụ từ năm 1950 đến 1952; James Mandeville, một cựu chiến binh Lục quân đã sống tại nhà trong mười sáu năm; Joseph Sniadach, một cựu chiến binh Chiến tranh Triều Tiên mà di sản của ông đã nộp vụ kiện tập thể liên bang. Attorney General Maura Healey, khi công bố vụ án hình sự, định khung yêu cầu của nhóm theo các thuật ngữ mà chính những người đàn ông đó hẳn đã nhận ra: “Các cựu chiến binh đã mạo hiểm mạng sống của họ từ các bãi biển của Normandy, tới các khu rừng của Vietnam và việc biết rằng họ chết trong những hoàn cảnh khủng khiếp nhất thật sự gây sốc.” Lời hứa chạy theo một chiều. Một cựu chiến binh không còn có thể tự chăm sóc mình, và gia đình đặt ông vào nhà của chính Commonwealth, lẽ ra phải là cư dân chăm sóc dài hạn an toàn nhất ở Massachusetts — được chăm sóc bởi bang mà ông đã phục vụ, trong một cơ sở do chính bang điều hành.

Cơ sở vật chất đã thất bại với lời hứa đó một thập kỷ trước khi virus đến, và thất bại này được ghi lại trong tài liệu, không phải là cáo buộc. Một khảo sát năm 2010 của U.S. Department of Veterans Affairs kết luận các phòng của nhà không tuân thủ các tiêu chuẩn tiếp cận liên bang; một đánh giá nhu cầu của bang năm 2012 kết luận rằng trong số 278 giường, chưa tới 5 phần trăm đáp ứng tiêu chuẩn VA. Năm 2013 VA phê chuẩn một thiết kế — được phát triển dưới thời Superintendent Paul Barabani, người điều hành nhà từ năm 2011 đến 2016 — cho các phòng riêng và các đơn vị sống cộng đồng, với 65 phần trăm tài trợ liên bang; năm 2014 VA phê chuẩn một chương trình chăm sóc sức khỏe ban ngày cho người lớn theo cùng điều khoản. Cả hai phê chuẩn đều yêu cầu khoản đối ứng 35 phần trăm của bang. Commonwealth không bao giờ cam kết nó, ngay cả khi nó phê chuẩn 199 triệu đô la vào tháng 11 năm 2017 cho một cơ sở mới tại Soldiers’ Home chị em ở Chelsea. Barabani từ chức năm 2016, ông và Congressman Richard Neal sau đó nói với Quốc hội, bởi vì ông cảm thấy bang không giải quyết các nhu cầu thiết yếu tại nhà, bao gồm nhân sự không đầy đủ và các cải tạo quan trọng. Ngôi nhà mà virus bước vào tháng 3 năm 2020 do đó là một cơ sở chật chội, lão hóa mà các vấn đề của nó đã được khảo sát, thiết kế quanh, phê chuẩn tiền liên bang, và để nguyên tại chỗ — và nằm ngoài các chế độ thanh tra áp dụng cho các nhà dưỡng lão thông thường: yêu cầu của đạo luật cải cách sau đó rằng các nhà phải được Department of Public Health cấp phép, như các nhà lập pháp ghi nhận, là một yêu cầu trước đó chưa từng được thực thi trong luật bang.

Điều gì đã xảy ra

Đợt bùng phát bắt đầu, theo lời kể nhân viên đưa ra cho các điều tra viên và phóng viên, vào giữa tháng 3 năm 2020, với một cư dân trên một trong các tầng chăm sóc trí nhớ bắt đầu có triệu chứng. Nhân viên nói với WBUR rằng họ đã hỏi về các kế hoạch kiểm soát nhiễm trùng, rằng ban quản lý giữ lại thiết bị bảo hộ cá nhân, và rằng ít nỗ lực được thực hiện để cách ly người đàn ông đó. Cựu chiến binh đầu tiên xét nghiệm dương tính vào ngày 17 tháng 3. Cuộc điều tra độc lập sau đó kết luận rằng mặc dù ông đã có triệu chứng nhiều tuần, nhân viên “không làm gì để cách ly” ông cho đến khi kết quả xét nghiệm của ông dương tính — ông vẫn ở với ba bạn cùng phòng, đi lang thang trong đơn vị, và dành thời gian trong một phòng chung. Khi cư dân và nhân viên ngã bệnh, tình trạng thiếu nhân sự vốn đã mạn tính trở nên cấp tính, và nhà không thể bao phủ cả hai đơn vị sa sút trí tuệ.

Vào thứ Sáu, ngày 27 tháng 3 năm 2020, lãnh đạo của nhà đưa ra quyết định ở trung tâm của mọi cuộc điều tra, bản cáo trạng, và vụ kiện tiếp nối. Đối mặt với khủng hoảng nhân sự, Superintendent Bennett Walsh, Medical Director Dr. David Clinton, giám đốc điều dưỡng trưởng, và những người khác họp và hợp nhất hai đơn vị sa sút trí tuệ khóa kín của Care Center 1 lên một tầng duy nhất, 1 North. Văn phòng tổng chưởng lý đưa ra con số hợp nhất là 42 cựu chiến binh — một số dương tính với COVID, những người khác thậm chí không có triệu chứng — trong một đơn vị thường chứa 25 giường. Bản tóm tắt sau đó của Supreme Judicial Court về hồ sơ của đại bồi thẩm đoàn mô tả kế hoạch là đặt khoảng bốn mươi sáu cựu chiến binh trên tầng hợp nhất. Dù theo cách nào, phép toán đòi hỏi sự nén ép: sáu hoặc bảy cựu chiến binh vào các phòng dành cho bốn người, chín giường bổ sung cách nhau vài foot trong phòng ăn, và cư dân được phép trộn lẫn bất kể tình trạng. Phán quyết của báo cáo độc lập là câu mà vụ việc được lưu trữ dưới nó, theo đúng nguyên văn: «Rather than isolating those with the disease from those who were asymptomatic — a basic tenet of infection control — the consolidation of these two units resulted in more than 40 veterans crowded into a space designed to hold 25. This overcrowding was the opposite of infection control; instead, it put those who were asymptomatic at even greater risk of contracting COVID-19.» — tức là, thay vì cách ly những người mắc bệnh khỏi những người không có triệu chứng — một nguyên tắc cơ bản của kiểm soát nhiễm trùng — việc hợp nhất hai đơn vị này dẫn đến hơn 40 cựu chiến binh chen chúc trong một không gian được thiết kế cho 25 người; sự quá tải này là điều ngược lại với kiểm soát nhiễm trùng và đặt những người không có triệu chứng vào nguy cơ mắc COVID-19 còn cao hơn.

Nhân viên thực hiện việc di chuyển để lại lời khai của chính họ trong cùng báo cáo. Khi một nhân viên xã hội nêu lo ngại, giám đốc điều dưỡng trưởng trả lời rằng “điều đó không quan trọng vì (các cựu chiến binh) đều đã bị phơi nhiễm rồi và không có đủ nhân sự để bao phủ cả hai đơn vị.” Một nhân viên nói với các điều tra viên rằng cô cảm thấy như mình đang “dẫn (các cựu chiến binh) tới cái chết của họ.” Báo cáo cũng ghi lại điều lãnh đạo dự kiến tiếp theo: vào ngày các cựu chiến binh được di chuyển, hơn một chục túi đựng thi thể bổ sung được gửi tới đơn vị hợp nhất, và lãnh đạo đã chuyển, theo lời của các điều tra viên, từ cố gắng ngăn chặn sự lây lan của virus “sang chuẩn bị cho cái chết của hàng loạt cư dân.” Ngày hôm sau, một xe tải lạnh đến để chứa các thi thể không vừa trong nhà xác của nhà; trong vòng vài ngày nhà xác đạt sức chứa và các túi đựng thi thể chất đống trong xe tải bên ngoài.

Bên ngoài tòa nhà, gần như không điều gì trong số này có thể nhìn thấy — và sự vô hình đó là một phần của hồ sơ. Cho đến ngày 30 tháng 3, nhà chỉ công bố công khai một trường hợp dương tính. Thị trưởng Holyoke, Alex Morse, nói ông biết được mức độ nghiêm trọng của tình hình từ một mách bảo nặc danh trong cuối tuần và sau đó từ chính Walsh vào Chủ nhật: tám cựu chiến binh chết từ thứ Tư đến Chủ nhật mà không có thông báo nào tới văn phòng thị trưởng hay tới bang. Thống đốc Baker nói ông và các quan chức cao cấp của ông lần đầu biết về tình hình vào tối Chủ nhật, ngày 29 tháng 3, trong một cuộc gọi với Morse. Ngày 30 tháng 3, bang tiếp quản quyền kiểm soát: Walsh bị cho nghỉ hành chính có lương, một đội chỉ huy lâm sàng được lắp đặt dưới quyền Val Liptak, CEO của Western Massachusetts Hospital, và National Guard được đưa vào để xét nghiệm và bổ sung nhân sự. Các công tố viên, khi mô tả các nhân chứng tại trung tâm chỉ huy vào năm 2024, nói các khách thăm thấy các cựu chiến binh không được cấp nước hay cho ăn, các thân nhân tự bước vào cấp nước cho cư dân, và các cựu chiến binh đi lại không mặc quần áo — các điều kiện mà Commonwealth cho rằng có thể tránh được nếu các cơ quan bên ngoài nhà được cảnh báo sớm hơn.

Con số thương vong, được nêu cẩn thận, là như sau. Con số được cuộc điều tra độc lập, các tòa án hình sự, Cơ quan Lập pháp, và State Auditor sử dụng — người nhắc lại nó gần đây nhất vào tháng 1 năm 2026 — là ít nhất 76 cựu chiến binh chết vì COVID-19 trong mười một tuần từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2020, trong số khoảng 210 đến 235 cư dân trong nhà khi đợt bùng phát bắt đầu; văn phòng của Congressman Neal ghi lại 158 cư dân xét nghiệm dương tính, và hơn 80 nhân viên cũng bị nhiễm. Vụ kiện tập thể của các gia đình, làm việc từ cửa sổ dàn xếp từ ngày 1 tháng 3 đến ngày 23 tháng 6 năm 2020, đếm cao hơn: luật sư của nguyên đơn Thomas Lesser và Michael Aleo nêu tại buổi dàn xếp rằng 84 cư dân đã chết và khoảng cùng số đó bị bệnh và sống sót — con số mà Associated Press, Reuters, và New York Times đưa vào tháng 5 năm 2022. Trang này dùng 76 làm mức sàn chính thức — con số mọi hồ sơ chính phủ hội tụ về — và 84 làm cách tính đã được ghi lại trong tài liệu của các gia đình. Điều không tranh cãi là tỷ lệ: khoảng một cư dân trong ba người nhiễm virus đã chết, trong một trong những đợt bùng phát tại một cơ sở duy nhất chết chóc nhất ở Hoa Kỳ.

Trải nghiệm của các gia đình trong những tuần đó cũng là lời khai, được đưa ra dưới tên của chính họ trước một ủy ban lập pháp. Susan Kenney, ở Ware, nghe các bản tin về các cái chết, gọi điện hỏi về cha bà, Charles Lowell, và không nghe thấy gì — không có câu trả lời từ trung tâm chỉ huy trong hơn 30 giờ. Bà viết “Ba tôi còn sống không?” bằng chữ lớn trên cửa kính xe của mình và lái tới nhà. Cha bà chết ngày 15 tháng 4. Michael Gaudette, người cha George của ông, một cựu chiến binh Lục quân mắc chứng sa sút trí tuệ, chết trong đợt bùng phát, nói với ủy ban: “Những người lính của chúng ta bị giam cầm ở đây. Họ bị tập trung vào các phòng cho phép virus COVID lợi dụng những người này vốn đã ở trong tình trạng suy yếu.”

Điều cơ quan đã làm sau đó

Commonwealth trả lời bằng các cuộc điều tra trước tiên, và cuộc đầu tiên trong số đó đặt ra các điều khoản. Đầu tháng 4 năm 2020, Thống đốc Baker ủy quyền cho cựu công tố viên liên bang Mark W. Pearlstein của McDermott Will & Emery điều tra độc lập. Báo cáo Pearlstein — công bố ngày 24 tháng 6 năm 2020, dài hơn 170 trang, xây dựng trên khoảng 100 cuộc phỏng vấn và 114.000 trang hồ sơ — không tìm thấy bằng chứng rằng các quan chức đã cố che giấu cuộc khủng hoảng, nhưng kết luận rằng đội lãnh đạo của nhà đã phạm “các sai sót đáng kể” “có khả năng góp phần vào số người chết”, trong các quyết định nó gọi là “hoàn toàn khó hiểu”, và rằng “ông Walsh và đội của ông đã tạo ra môi trường gần như tối ưu cho sự lây lan của COVID-19.” Nó kết luận Walsh không đủ điều kiện quản lý một cơ sở chăm sóc dài hạn, rằng các thiếu sót của ông đã được Department of Veterans’ Services biết rõ, và rằng bộ này đã thất bại trong việc giám sát ông một cách hiệu quả. Baker gọi các kết luận là “không gì khác hơn là đau thắt ruột.” Secretary Francisco Ureña của Veterans’ Services, người mà báo cáo kết luận đã cho phép Walsh ở lại mặc dù biết ông “đang quá sức”, bị yêu cầu từ chức vào đêm trước khi báo cáo được công bố và đã làm vậy; Walsh tranh cãi quyền sa thải của chính quyền và từ chức vào mùa thu đó. Tính độc lập của báo cáo sau đó bị tranh cãi: một cuộc điều tra Spotlight của Boston Globe vào tháng 5 năm 2021 báo cáo rằng báo cáo đầy sai sót và thiếu sót đã che chắn Baker và Secretary Marylou Sudders khỏi bị đổ lỗi, bao gồm việc Baker đã ký duyệt việc thuê Walsh năm 2016 và Sudders đã được báo về các khiếu nại của nhân viên về cách quản lý của ông. Pearlstein bảo vệ báo cáo, chỉ vào trách nhiệm luật định tuyến đầu của bộ đối với nhà.

Bản kể chính thức thứ hai đến từ Massachusetts Office of the Inspector General, cơ quan đã mở cuộc điều tra của mình vào năm 2019 — trước đại dịch — dựa trên một khiếu nại nặc danh về Walsh. Báo cáo của nó, Holyoke Soldiers’ Home, May 2016 to February 2020, công bố vào tháng 4 năm 2022, cố ý không điều tra lại đợt bùng phát; nó ghi lại điều đã xảy ra trước nó. Nó kết luận rằng thống đốc, secretary của Health and Human Services, và hội đồng quản trị đã không tuân theo đạo luật trao cho hội đồng quyền bổ nhiệm giám đốc: hội đồng đề xuất ba ứng viên, secretary chỉ gặp Walsh, và thống đốc bổ nhiệm ông. Nó kết luận Walsh “không có và không phát triển năng lực lãnh đạo hay tính khí cho vai trò này”, trả đũa các nhân viên ông coi là không trung thành, thể hiện sự thiếu gắn kết trong hoạt động của nhà, và vòng tránh chuỗi chỉ huy của mình — và rằng các cấp trên của ông để điều đó tiếp diễn. Các khuyến nghị của nó, bao gồm giám sát lâm sàng sức khỏe công cộng và một thanh tra viên bảo mật và đường dây nóng, phần lớn được Cơ quan Lập pháp thông qua.

Câu trả lời hình sự đến vào ngày 24 tháng 9 năm 2020, khi một đại bồi thẩm đoàn toàn bang truy tố Walsh và Clinton — mỗi người mười tội danh gây thương tích cơ thể cho người cao tuổi và bỏ mặc người cao tuổi theo đạo luật về người chăm sóc, tất cả phát sinh từ việc hợp nhất ngày 27 tháng 3 và năm cựu chiến binh được nêu tên. Attorney General Healey công bố các bản cáo trạng ngày 25 tháng 9: “Chúng tôi tin rằng đây là vụ án hình sự đầu tiên trong nước được đưa ra chống lại những người liên quan đến các nhà dưỡng lão trong đại dịch COVID-19.” U.S. Attorney’s Office và Civil Rights Division của U.S. Department of Justice cũng mở một cuộc điều tra về việc liệu nhà có vi phạm quyền của cư dân hay không; không cáo buộc liên bang nào xuất hiện trong hồ sơ công khai được tìm thấy cho trang này. Câu trả lời dân sự đã bắt đầu sớm hơn: ngày 17 tháng 7 năm 2020, di sản của Joseph Sniadach nộp một vụ kiện tập thể về quyền dân sự liên bang cáo buộc “sự thờ ơ có chủ ý”, yêu cầu 176 triệu đô la, thay mặt các cựu chiến binh đã sống tại nhà từ ngày 1 tháng 3 đến ngày 23 tháng 6 năm 2020.

Cơ quan Lập pháp xây dựng câu trả lời cấu trúc. Special Joint Oversight Committee của nó nghe các gia đình vào tháng 10 năm 2020 và báo cáo vào năm 2021. Ngày 4 tháng 8 năm 2022, An Act relative to the governance, structure and care of veterans at the Commonwealth’s veterans’ homes được phê chuẩn thành Chapter 144 của Acts of 2022, có hiệu lực ngày 1 tháng 3 năm 2023. Nó tạo ra một Executive Office of Veterans’ Services cấp nội các, mà secretary của nó là cơ quan bổ nhiệm các giám đốc. Nó yêu cầu một giám đốc phải là một quản trị viên nhà dưỡng lão có giấy phép và là một cựu chiến binh hoặc có kinh nghiệm quản lý cựu chiến binh trong chăm sóc dài hạn — các điều kiện mà sự vắng mặt của chúng định nghĩa việc bổ nhiệm Walsh. Nó yêu cầu cả hai nhà được Department of Public Health cấp phép, thanh tra hai năm một lần và hằng tháng trong tình trạng khẩn cấp được tuyên bố, và được Centers for Medicare and Medicaid Services chứng nhận, và nó tạo ra một Veterans’ Homes Council gồm 19 thành viên. Thống đốc Healey bổ nhiệm Jon Santiago, một bác sĩ và cựu chiến binh quân đội, làm secretary cấp nội các đầu tiên vào tháng 3 năm 2023.

Câu trả lời bằng tiền khép lại vào năm 2022. Ngày 12 tháng 5 năm 2022, Commonwealth đồng ý trả 56 triệu đô la để dàn xếp vụ kiện tập thể, mà không thừa nhận trách nhiệm: di sản của các cựu chiến binh đã qua đời sẽ nhận tối thiểu 400.000 đô la, và các cựu chiến binh nhiễm COVID-19 và sống sót tối thiểu 10.000 đô la. U.S. District Judge Mark Mastroianni phê chuẩn thỏa thuận dàn xếp ngày 14 tháng 11 năm 2022; với ba nguyên đơn bổ sung được thêm vào, tổng số được phê chuẩn là khoảng 58 triệu đô la, bao phủ 164 nguyên đơn, với luật sư của nguyên đơn nhận 19,8 phần trăm. “Không có số tiền nào có thể bù đắp cho thân chủ của chúng tôi về sự mất mát người thân của họ”, Lesser nói, “nhưng thân chủ của chúng tôi biết ơn rằng Commonwealth đã hành động để giải quyết vấn đề này mà không cần tranh tụng kéo dài.” Phản hồi của Susan Kenney giữ cả hai nửa của lập trường của các gia đình: thỏa thuận dàn xếp là “ít nhất một sự thừa nhận nào đó”, và yêu cầu vẫn là những người có thể đã ngăn chặn nó phải chịu trách nhiệm.

Yêu cầu đó đâm vào toàn bộ đường đi của vụ án hình sự, kéo dài ba năm rưỡi. Ngày 22 tháng 11 năm 2021, Thẩm phán Hampden Superior Court Edward J. McDonough Jr. bác bỏ mọi cáo buộc. Ông cho rằng năm cựu chiến binh được nêu tên đã bị phơi nhiễm COVID-19 trước khi hợp nhất, rằng có “bằng chứng đáng tin cậy hợp lý không đủ” rằng, nếu các đơn vị không bị hợp nhất, tình trạng y tế của bất kỳ ai trong năm cựu chiến binh sẽ khác biệt một cách đáng kể, và — như luật sư của Walsh tóm tắt phán quyết — rằng không bị cáo nào đáp ứng định nghĩa của đạo luật về một “người chăm sóc.” Văn phòng của Healey kháng cáo ngày 14 tháng 12 năm 2021, và Supreme Judicial Court nhận vụ án theo diện xem xét kháng cáo trực tiếp. Ngày 27 tháng 4 năm 2023, trong Commonwealth v. Clinton, SJC-13335, tòa đảo ngược, 5 trên 2: lời khai trước đại bồi thẩm đoàn «constituted probable cause to believe that the defendants violated the elder neglect statute» — cấu thành lý do có cơ sở để tin rằng các bị cáo đã vi phạm đạo luật về bỏ mặc người cao tuổi — các quản trị viên chịu trách nhiệm về sức khỏe và an toàn của cư dân có thể là người chăm sóc theo đạo luật đó, và Thẩm phán McDonough «erred in dismissing the indictments» — đã sai khi bác bỏ các bản cáo trạng. Các Thẩm phán Lowy và Cypher bất đồng; Lowy viết rằng việc hình sự hóa sự đổ lỗi «will do nothing to prevent further tragedy» — sẽ không làm gì để ngăn chặn thảm kịch tiếp theo.

Vụ án được ấn định xét xử vào tháng 3 năm 2024. Ngày 26 tháng 3 năm 2024, tại Hampshire Superior Court, Walsh và Clinton rút lại lời biện hộ vô tội và thừa nhận rằng các sự kiện đủ để hỗ trợ một kết luận có tội đối với các cáo buộc. Các công tố viên yêu cầu một năm quản thúc tại gia kèm ba năm quản chế. Thẩm phán McDonough — cùng thẩm phán đã bác bỏ vụ án — thay vào đó chấp nhận yêu cầu của bên bào chữa và tiếp tục mỗi vụ án mà không có kết luận trong thời gian ba tháng, với các điều kiện cấm hai người làm việc trong một nhà dưỡng lão và cấm khởi xướng liên lạc với gia đình các nạn nhân; khi tuân thủ, các cáo buộc sẽ bị bác bỏ. Không bản án kết tội nào được ghi, và không người nào bị tuyên bất kỳ thời gian giam giữ nào. Attorney General Andrea Campbell, người thừa hưởng việc truy tố từ Healey, nêu: “Hôm nay hệ thống tư pháp đã phụ các gia đình mất người thân tại Holyoke Soldiers’ Home. Tôi thất vọng và chán nản với quyết định của Tòa, và muốn các gia đình này và các cựu chiến binh của chúng ta biết văn phòng của tôi đã làm mọi điều có thể để tìm kiếm trách nhiệm.” Susan Kenney, trong phòng xử án, gọi kết quả là “ghê tởm, hoàn toàn ghê tởm”, và nói: “Đó đúng là một sự bất công. Không có trách nhiệm nào cả.”

Tình hình hiện nay

Cơ quan tồn tại ngày nay không phải là cơ quan đã thất bại vào tháng 3 năm 2020. Cơ sở nay là Massachusetts Veterans Home at Holyoke, hoạt động dưới Executive Office of Veterans’ Services được tạo ra vào tháng 3 năm 2023. Chính quyền Healey báo cáo một sự xoay chuyển trong ba năm: cấp phép và chứng nhận đầy đủ từ Department of Public Health, Centers for Medicare & Medicaid Services, và U.S. Department of Veterans Affairs; phân bổ năm tài chính 2025 là 34,3 triệu đô la cho Holyoke trong số 87,4 triệu đô la cho hai nhà cựu chiến binh, được mô tả là lớn nhất trong lịch sử của nhà; các ca ngã với chấn thương nghiêm trọng giảm 27,4 phần trăm kể từ năm 2021; việc sử dụng biện pháp kiềm chế ở mức không; và một đơn vị riêng cho nữ cựu chiến binh. Những con số đó là của chính quyền, và chúng đứng cạnh một tài liệu lạnh hơn: vào tháng 1 năm 2026, các cuộc kiểm toán của State Auditor đối với Holyoke (tháng 7 năm 2020 đến tháng 6 năm 2023) và Chelsea kết luận các vi phạm tiếp diễn — thất bại trong việc ghi chép vòng kiểm tra, xử lý sự cố, niêm yết kế hoạch khẩn cấp và diễn tập, và sự vắng mặt trong thời kỳ kiểm toán của hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử được yêu cầu ở các cơ sở tương đương. Cùng hồ sơ kiểm toán mang một chú thích chưa được giải quyết: kiểm toán viên tìm kiếm các cuộc phỏng vấn, ghi chú, và hồ sơ nền của cuộc điều tra Pearlstein, và văn phòng Thống đốc — dưới cả hai chính quyền — giữ lại chúng như sản phẩm công việc luật sư–thân chủ. Kiểm toán viên kết luận công trình Pearlstein là một nghiên cứu quản lý tìm kiếm sự kiện, không phải công việc pháp lý, và rằng việc giữ lại là không đúng. Hồ sơ nền của cuộc điều tra trung tâm do đó vẫn, tính đến tháng 1 năm 2026, nằm ngoài việc xem xét công khai và kiểm toán đầy đủ.

Ngôi nhà thay thế đang mọc lên trên cùng ngọn đồi. Sau khi liên minh các gia đình — tổ chức năm 2020 thành Holyoke Soldiers’ Home Coalition và vận động với tên Fund the Holyoke Soldiers Home Now — thúc ép dự án mà VA đã phê chuẩn về nguyên tắc một thập kỷ trước, Commonwealth cam kết tái thiết toàn bộ: một cơ sở tám tầng, 350.000 foot vuông trên địa điểm Cherry Street, thiết kế theo mô hình nhà nhỏ của VA, với 234 giường chăm sóc dài hạn, một tầng chăm sóc trí nhớ 30 giường, một Adult Day Health Program cho 40 người, và một đài tưởng niệm cựu chiến binh trong thiết kế. Lễ động thổ diễn ra ngày 14 tháng 8 năm 2023, với Thống đốc Healey gặp riêng các gia đình trước đó; Cheryl Turgeon, người cha Dennis Thresher của bà chết sau khi nhiễm COVID-19 tại nhà, nói tòa nhà mới trên cùng địa điểm “mang lại một cảm giác khép lại nào đó mà trước đây tôi không có.” Chi phí chương trình được chính quyền đưa ra ở mức 482 đến 483 triệu đô la, với 263,5 triệu đô la tài trợ liên bang của VA đã bảo đảm — 65 phần trăm chi phí; cơ quan vốn liệt kê chi phí dự án là 465.407.441 đô la. Kết cấu đạt đỉnh vào tháng 11 năm 2024, trước tiến độ. Về thời gian, các nguồn công khai chia rẽ và trang này báo cáo cả hai: chính quyền đã nói cơ sở mới sẽ đón cư dân đầu tiên vào mùa thu năm 2026, với hoàn thành đầy đủ, bao gồm phá dỡ tòa nhà năm 1952, vào mùa hè năm 2028; trang dự án của cơ quan vốn liệt kê hoàn thành xây dựng đáng kể ước tính vào mùa thu năm 2028. Tính đến thời điểm viết này, ngôi nhà mới đang được xây dựng, chưa mở cửa, và cư dân hiện tại vẫn được chăm sóc trong tòa nhà nơi đợt bùng phát xảy ra.

Bản tổng kết hình sự đã khép lại. Thỏa thuận dàn xếp mà Commonwealth trên thực tế đã đạt với chính mình là như sau: thất bại sẽ được tưởng niệm trong tòa nhà mới, được bồi thường trong thỏa thuận dàn xếp, và được quản trị chống lại trong đạo luật, và nó sẽ không bị trừng phạt ở bất kỳ cá nhân nào. Liên minh các gia đình tiếp tục như một sự hiện diện có tổ chức trong chính trị giám sát của nhà. Yêu cầu nó mang từ năm 2020 trở đi — trách nhiệm hình sự cho quyết định ngày 27 tháng 3 — đã được kiểm nghiệm qua truy tố, bác bỏ, khôi phục bởi tòa án cao nhất của Commonwealth, và một sự thừa nhận đủ sự kiện, và nó kết thúc bằng một quyết định tiếp tục vụ án mà không có kết luận. Đó là tình hình của nó.

Bản tổng kết

Việc kế toán, trên ba dòng — những gì hồ sơ cho thấy đã đạt được, những gì nó cho thấy chưa đạt được, và những gì vẫn đang được đấu tranh giành lấy.

Những gì đã đạt được

Những gì chưa đạt được

Những gì đang đấu tranh giành lấy

Hồ sơ, trên video

Hồ sơ Holyoke được tạo ra trong các phiên điều trần và trên một công trường xây dựng nhiều hơn trong các phim tài liệu. Ba bộ phim, theo thứ tự đó: bản tin của Western Mass News về phiên điều trần giám sát tháng 1 năm 2021, được bảo lưu như được văn phòng của Senator John Velis nhúng; và các phim công trình đang tiến hành chính thức của Division of Capital Asset Management and Maintenance về Veterans Home mới, được công bố trên trang dự án của Commonwealth.

Phiên điều trần giám sát. Western Mass News (WGGB/WSHM) đưa tin phiên điều trần của Special Joint Oversight Committee tháng 1 năm 2021 — Secretary Marylou Sudders trả lời về nhân sự, lịch trình, và giám sát, với Senator John Velis chất vấn. Đưa tin bởi Audrey Russo và Morgyn Joubert. (Western Mass News.)

Việc tái thiết, đang tiến hành. Phim dự án của Commonwealth về việc xây dựng trên địa điểm 110 Cherry Street — ngôi nhà thay thế 350.000 foot vuông đang mọc lên bên cạnh tòa nhà năm 1952 mà nó sẽ thay thế. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)

Việc tái thiết, giai đoạn sớm hơn. Phim công trình đang tiến hành trước đó được công bố trên cùng trang dự án Mass.gov cho việc tái thiết Holyoke Veterans' Home. (Executive Office for Administration and Finance, Commonwealth of Massachusetts.)

Nguồn

Một phần của Bị phản bội, không bị lãng quên — bản tổng kết của chúng tôi về những quân nhân và cựu chiến binh bị chính các cơ quan của mình phụ bạc. Các video được nhúng từ các nhà xuất bản của chúng; không có nội dung nào được lưu trữ lại tại đây.