Jason Simcakoski: Labintatlong Iniresetang Gamot sa Loob ng Dalawampu't Apat na Oras

English · Español · Français · Italiano · 中文 · Tiếng Việt · Tagalog

Ginawa ni Jason Simcakoski ang bagay na sinasabi ng sistema na dapat gawin ng isang beteranong nasa gipit na kalagayan, nang dalawang ulit. Bilang pasyente, kusang-loob siyang pumasok sa psychiatric unit ng Tomah VA noong Agosto 10, 2014, humihingi ng tulong para sa pagkabalisa, post-traumatic stress, at maling paggamit ng droga. Bilang saksi, noong 2013 ay tumawag na siya sa mga administrador ng Tomah VA mismo, sa pulisya ng Tomah, at sa tanggapan ng FBI sa La Crosse upang iulat na ang mga pasyente sa ospital na iyon ay nagbebenta ng kanilang iniresetang gamot sa sakit — mga ulat na, ayon sa patotoo ng kanyang biyuda sa kalaunan, ay naglaho. Noong Agosto 30, 2014, sa short-stay mental health unit ng ospital, natagpuan siyang walang malay sa kanyang kama. Uminom siya ng labintatlong iniresetang gamot sa loob ng dalawampu't apat na oras, ilan sa mga ito ay kilalang pumipigil sa paghinga, kabilang ang isang bagong gamot na sinimulan noong araw bago siya namatay na hindi ipinaliwanag sa kanya o sa kanyang pamilya ng alinman sa kanyang dalawang psychiatrist. Ang natuklasan sa autopsy ay mixed drug toxicity. Tatlumpu't limang taong gulang siya, dating corporal ng Marine, ama ng isang batang anak na babae. Ang pahinang ito ang talaan ng kanyang serbisyo, ng ginawa at hindi ginawa ng Tomah VA habang siya ay pasyente nito, ng ginawa at hindi ginawa ng tagapagbantay nito sa loob ng tatlong taon bago iyon, at ng batas na dinala ng kanyang pamilya sa United States Code sa ilalim ng kanyang pangalan.

Ang serbisyo at ang pangako

Naglingkod si Jason Simcakoski sa United States Marine Corps mula 1998 hanggang sa kanyang marangal na pagkakadiskarga noong 2002, ayon sa inspeksyon ng VA Office of Inspector General sa kanyang pagkamatay. Naabot niya ang ranggo ng corporal. Isa siyang beterano ng Wisconsin, mula sa Stevens Point, kasal kay Heather Simcakoski — isa ring beterano ng Marine Corps, ayon sa mga ulat tungkol sa kalaunang gawain ng pamilya — at ama ng kanilang anak na si Anaya.

Ang tanggapan ni Senator Ron Johnson, sa pagpapakilala ng batas ilang taon ang lumipas upang ipangalan sa kanya ang Tomah medical center, ay nagtala ng pinsalang nag-ayos sa natitirang bahagi ng kanyang buhay: sa panahon ng kanyang serbisyo, nagtamo si Simcakoski ng isang malubhang pinsala sa ulo na nangailangan ng matagal na paggamot sa Tomah VA; sinabi ng kanyang mga magulang, sina Marvin at Linda Simcakoski, noong 2018 na labis siyang niresetahan ng opioids sa Tomah kasunod ng isang pinsala sa bungo. Mahalaga rito ang salaysay ng OIG tungkol sa kanyang mga taon sa VA, sapagkat ang kalaunang pagtatangka ng institusyon na ilipat sa kanya ang pananagutan sa kanyang pagkamatay ay sumasalungat sa sarili nitong talaan. Nagsimula siya ng pangangalaga sa VA noong 2003. Noong 2005 humingi siya ng tulong para sa adiksyon sa oxycodone — isang gamot na sinabi niya sa mga provider na nakuha niya sa isang kaibigan; binanggit ng OIG na walang VA provider ang nagreseta sa kanya kailanman ng oxycodone o anumang iba pang Schedule II opioid analgesic. Ginamot siya para sa adiksyon sa isang klinika na hindi VA hanggang 2007 at muli noong 2010. Ang kanyang mga diagnosis, ayon sa tala ng OIG, ay posttraumatic stress disorder, bipolar I disorder, generalized anxiety disorder, attention deficit/hyperactivity disorder, panic disorder, opioid dependence, at pag-abuso sa alkohol at benzodiazepine — adiksyong nakapatong sa sakit sa pag-iisip, ang eksaktong profile kung kanino pinakadelikado ang mga pampakalmang gamot kapag pinagsama-sama.

Ang pasilidad ay ang Tomah VA Medical Center sa Tomah, Wisconsin. Si Dr. David Houlihan, isang psychiatrist, ay tinanggap doon noong 2002 at na-promote bilang chief of staff noong 2004. Ang imbestigasyon ng Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee ay kalaunang nagtatag ng dalawang katotohanan tungkol sa pagtanggap at promosyon na iyon. Una, alam ng pamunuan ng rehiyon ng VA, sa parehong pagkakataon, ang mga kaso ng Iowa medical-board na si Houlihan ay nagkaroon ng hindi angkop na propesyonal na hangganan sa isang pasyente; hindi ito pormal na tinugunan ng VA hanggang 2009, nang ideklara ng pamunuan ng rehiyon na ang isyu ay “nalutas” na. Ikalawa, tinatawag na ng mga empleyado ng Tomah si Houlihan na “Candy Man” mula pa noong 2004 man lamang, at tinatawag ng mga beterano ang pasilidad na “Candy Land.” Ang mga bilang sa likod ng mga palayaw ay nadokumento ng Center for Investigative Reporting (CIR), na ang imbestigasyon noong Enero 2015 ang nagbukas sa kuwento: ang mga tableta ng oxycodone na ibinigay sa Tomah ay tumaas mula 50,000 noong 2004 tungo sa 712,000 noong 2012 — isang labing-apat na ulit na pagtaas — at ang mga reseta ng opiate sa kabuuan ay higit pa sa limang ulit na dumami kahit na bumaba ang bilang ng mga beteranong humihingi ng pangangalaga. Ang sariling panloob na pagsusuri ng VA, na nakumpleto noong Marso 2015, ay natuklasan na ang mga pasyente ng Tomah ay dalawa at kalahating ulit na mas malamang kaysa sa pambansang average na makatanggap ng mataas na dosis ng opiates.

Ang pangako, sa kasong ito, ay hindi abstrakto: ang isang beterano sa loob ng isang VA psychiatric unit, na inoobserbahan, na umiinom lamang ng ibinibigay sa kanya ng mga doktor nito, ay may karapatan sa mga gamot na hindi magsasama-sama upang pigilin ang kanyang paghinga, sa isang babala tungkol sa ginagawa ng isang bagong gamot kasama ng mga luma, at sa isang agaran at handang tugon kung matagpuan siyang walang malay. Ang talaang sumusunod ay talaan ng tatlong obligasyong iyon, at ng nangyari nang mabigo ang lahat ng tatlo sa iisang hapon.

Ano ang nangyari

Nauna ang mga babala, mula sa loob ng gusali gayundin sa labas nito. Noong Nobyembre 11, 2007, isang pasyente ng Tomah, si Kraig Ferrington, ay namatay dahil sa isang “poly medication overdose” wala pang dalawampu’t apat na oras matapos siyang madiskarga; ang mga consultant at peer review na ipinatawag matapos ang kanyang pagkamatay ay nagmarka sa pamamahala ng gamot ng pasilidad, at isang VA consultant ang nagbanggit ng “pangkalahatang pag-aalala tungkol sa bilang ng mga gamot na iniinom ni [Mr. Ferrington], at sa mga posibleng interaksyon sa mga ito.” Noong 2009, binalangkas ng presidente ng lokal na unyon ng mga empleyado ng Tomah ang problema sa isang memo na kalaunang iniulat ng USA Today na minarkahang hand-delivered sa mga miyembro ng delegasyon ng Wisconsin sa Kongreso, na nagsabing wala silang naaalalang natanggap ito; natuklasan ng komite ng Senado na natanggap ng VA OIG ang impormasyon ng unyon noong 2009 at tila binalewala ito. Sa parehong taon, ang pharmacist na si Noelle Johnson ay sinibak matapos, ayon sa kanyang kalaunang patotoo, tumangging punan ang mga reseta na pinaniniwalaan niyang hindi ligtas, at ang staff psychologist na si Dr. Christopher Kirkpatrick, na nagtaas ng mga alalahanin tungkol sa labis na pagbibigay ng gamot, ay sinibak at namatay sa pamamagitan ng pagpapakamatay sa araw ng kanyang pagkakasibak. Ang unang natuklasan ng komite ay nagsasaad ng saklaw nang malinaw: mula 2007 man lamang hanggang 2015, umiral sa Tomah VAMC ang malulubhang problema ng labis na pagrereseta at pag-abuso sa awtoridad, na nagresulta sa pagkamatay ng hindi bababa sa dalawang beterano at sa pagpapakamatay ng isang staff psychologist.

Ang timeline ng tagapagbantay ang sentro ng kasong ito, at hindi pinagtatalunan ang mga petsa nito. Noong Marso 2011, nakatanggap ang hotline ng VA OIG ng isang reklamo tungkol sa pagrereseta sa Tomah; isinangguni ito ng OIG sa direktor ng rehiyonal na network ng VA, tinanggap ang tugon, at isinara ito. Noong Agosto 2011, dumating ang pangalawang, hindi nagpapakilalang reklamo, at sa pagkakataong ito ay nagbukas ang OIG ng isang health care inspection, na tumakbo mula Oktubre 2011 hanggang Marso 2014 at sumuri sa tatlumpu’t dalawang alegasyon. Natuklasan nito na dalawang provider ng Tomah — sina Houlihan at nurse practitioner Deborah Frasher — ay nagrereseta nang may “malaking pagkakaiba” sa karamihan ng mga nagrereseta ng opioid sa rehiyon, na nagtataas ng “posibleng malulubhang alalahanin.” Hindi nito pinatunayan ang mga alegasyon. Noong Marso 2014, administratibong isinara ng OIG ang inspeksyon — isang labing-isang pahinang dokumento — nang hindi ito inilalathala. Ipinagtanggol sa talaan kalaunan ni Assistant Inspector General John Daigh ang desisyon: ang datos, aniya, ay hindi sumuporta sa mga alegasyon. Ang komite ng Senado, sa pagsusuri sa parehong gawain makalipas ang dalawang taon, ay natuklasan na orihinal na nilayon ng inspection team na ilathala, na pinawalang-bisa ito ng pamunuan, na hindi kailanman sinuri ng team kung paano nakikipag-interaksyon ang opioids sa iba pang gamot, na binalewala nito ang mga consultant sa parmasya na nagbabala na maaaring mawalan ang pasilidad ng lisensya nito sa controlled-substance, at na ang pamantayan nito sa pagpapatunay ay napakalabo na tila arbitraryo. Ang konklusyon nito ang pangungusap kung saan nakatala ang kasong ito: “Marahil ang pinakamalaking kabiguan na tukuyin at pigilan ang mga trahedya sa Tomah VAMC ay ang dalawang taong health care inspection ng VA Office of Inspector General sa pasilidad.”

Ginugol ni Jason Simcakoski ang huling taon ng kanyang buhay sa loob ng talaang iyon na hindi inaksyunan, at nag-ambag siya rito. Noong 2013, pinatunayan ng komite ng Senado, tumawag siya sa mga administrador ng Tomah VA, sa pulisya ng Tomah, at sa tanggapan ng FBI sa La Crosse upang iulat ang mga pasyenteng naglilihis at nagbebenta ng kanilang iniresetang gamot sa sakit. Nagpatotoo ang kanyang biyuda na ang ilang pasyente ay kumikita nang malaki rito kaya nakapag-ipon sila ng down payment para sa isang bahay, at itinanong ang tanong na kalaunang iniharap ng komite sa FBI Director sa sulat: sino ang responsable sa mga ulat ni Jason, nasaan ang mga ito, at bakit walang gumawa ng anuman? Sinabi ng FBI sa komite na wala itong talaan ng mga pakikipag-ugnayan nito sa kanya.

Na-admit siya sa acute psychiatric unit ng Tomah noong Agosto 10, 2014, matapos kusang-loob na pumasok — inilalarawan ng mga salaysay ang mga iniharap na problema, sa iba’t ibang salita, bilang pagkabalisa, post-traumatic stress, at talamak na maling paggamit ng droga — at inilipat sa short-stay unit. Sa kanyang mga huling araw, ayon sa salaysay ng OIG, nagdagdag ang mga staff psychiatrist ng mga bagong gamot sa isang listahang mahaba na. Nagpatotoo ang kanyang pamilya na ang tramadol, isang makapangyarihang opioid na pang-alis ng sakit, ay idinagdag ilang araw lamang bago siya namatay, bagaman, anila, wala siyang talamak na kondisyon ng sakit kung saan karaniwang inirereseta ang opioids. Noong araw bago ang kanyang pagkamatay, natuklasan ng OIG, sinimulan ng kanyang mga psychiatrist ang buprenorphine/naloxone — Suboxone, isang gamot na inaprubahan para sa paggamot ng adiksyon sa opioid — para sa off-label na mga layunin na inilarawan ng ulat bilang paggamot sa mga sintomas tulad ng pagkabalisa, sakit, at migraine headache. Walang psychiatrist ang kumuha ng kanyang informed consent, pasalita man o pasulat, para sa gamot na iyon: iyan ang natuklasan ng OIG, mula sa health record at sa sariling mga salaysay ng mga psychiatrist. Nabigo rin ang mga doktor, natuklasan ng OIG, na payuhan siya o ang kanyang pamilya tungkol sa mga panganib ng mga bagong reseta o ng off-label na paggamit ng mga ito. Nagpatotoo ang kanyang ama tungkol sa kung ano ang hitsura ng pagtataas ng alalahanin mula sa panig ng pamilya sa mesa: nang tanungin ni Marvin Simcakoski ang doktor na gumagamot sa kanyang anak sa mga huling araw na iyon, “Sinabi niya na maaaring marunong akong pumukpok ng pako at magtayo ng mga bahay, pero wala akong alam tungkol sa pag-aalaga sa aking anak.” Noong Agosto 27, 2014, nag-text si Jason sa kanyang ama mula sa ward: “Napakasama ng tulog ko kagabi. Nagpagulong-gulong ako na pinagpapawisan … pagkatapos ay nanatili na lang akong gising. Hindi ko na kinaya. Mas malala na ako ngayon kaysa bago ako pumasok.” Noong umaga ng Agosto 30, bumisita ang kanyang pamilya; nagreklamo siya ng sakit ng ulo at binigyan ng analgesic upang magpahinga. Naalala ng kanyang biyuda: “Inakala ko na matutulog siya at magigising at magiging maayos ang lahat. Isa siyang inpatient. Hindi ko kailanman maiisip sa isang milyong taon na maaari siyang mamatay.” Sinabi ng kanyang ama na labis siyang inaantok ng gamot kaya halos hindi siya makapagsalita. Nang hapong iyon, natagpuan siya ng isang staff member na walang malay. Inilagay ng kalaunang kaso ng pamilya ang pagkakatuklas sa 2:45 p.m. at inakusahan na hindi sinimulan ang CPR sa loob ng mga sampung minuto at hindi dumating ang mga emergency responder sa loob ng dalawampu. Ang mga natuklasan ng OIG tungkol sa tugon ay hiwalay sa mga alegasyon ng kaso at nakapipinsala kahit wala ang mga iyon: hindi agad sinuri ng staff ang pasyente at tinukoy ang pangangailangan para sa CPR; hindi nila ginamit ang in-room emergency call system; hindi nila ginamit ang defibrillator upang tukuyin ang aktibidad ng puso; nang dumating ang mga bumbero ng pasilidad, itinigil ng staff ang CPR sa pag-asang ang mga bumbero ang papalit, bagaman ang mga bumbero ay hindi itinalagang first-line emergency responders; at walang nakahandang gamot ang unit na maaaring kumontra sa isang overdose. Namatay siya nang araw na iyon. Tinukoy ng University of Wisconsin Hospital and Clinics ang sanhi ng pagkamatay bilang mixed drug toxicity. Uminom siya ng labintatlong iniresetang gamot sa loob ng dalawampu’t apat na oras, kabilang ang ilan na nagdudulot ng respiratory depression. Nang tanungin ng mga imbestigador ng OIG, iminungkahi ng mga nagreresetang doktor na si Simcakoski, na may pribilehiyong umalis sa ospital nang ilang oras sa bawat pagkakataon, ay malamang na nakakuha nang mag-isa ng labis na dami ng kanyang mga gamot. Ang sagot ng mga imbestigador ay nasa ulat: halos lahat ng gamot sa kanyang sistema ay maaaring magdulot ng pagkaantok, at kinumpirma ng kanyang talaan na lahat ng mga ito ay inireseta ng mga provider sa pasilidad.

Makalipas ang limang buwan, sabay na naging publiko ang saradong inspeksyon at ang pagkamatay. Si Ryan Honl, isang combat veteran at nagtapos sa West Point na nagsimulang magtrabaho bilang sekretarya sa Tomah dalawang linggo bago namatay si Simcakoski, ay nagsimulang magsumite ng mga reklamo bilang tagapagsumbong noong Setyembre 2014; matapos umalis sa pasilidad noong Oktubre, dinala niya ang hindi publikong ulat ng OIG sa Center for Investigative Reporting, na naglathala noong Enero 8, 2015. Sa ilalim ng presyon ng Kongreso, inilathala ng OIG ang inspeksyon nito sa Tomah noong Pebrero 6, 2015. Ang parehong mga linggo ay nagdala ng pangalawang pagkamatay sa Tomah sa talaan: si Thomas Baer, pitumpu’t apat na taong gulang, na naghintay ng mahigit dalawang oras sa Tomah urgent care clinic noong Enero 12, 2015 na may mga sintomas ng stroke, sa isang araw na sira ang tanging CT scanner ng pasilidad, at namatay makalipas ang dalawang araw. Ang kanyang anak na si Candice Delis, ay magpapatotoo kasama ng mga Simcakoski: “May karapatan ang aking ama sa mahusay na pangangalaga at may tungkulin ang VA na ibigay ito.”

Ano ang ginawa ng institusyon pagkatapos

Sumagot ang institusyon nang patong-patong, at hindi nagkasundo ang mga patong sa isa’t isa. Ang sariling panloob na imbestigasyon ng VA sa Tomah, na nakumpleto sa loob ng mga tatlong buwan noong unang bahagi ng 2015, ay natuklasan ang hindi natuklasan ng halos tatlong taong inspeksyon ng OIG: ayon sa komite ng Senado, “Sa loob lamang ng tatlong buwan, inimbestigahan at pinatunayan ng VA ang karamihan sa mga alegasyon na hindi napatunayan ng VA OIG matapos ang ilang taon.” Noong Agosto 6, 2015, inilathala ng OIG ang hiwalay nitong inspeksyon sa pagkamatay mismo ni Simcakoski — Report No. 15-02131-471, “Unexpected Death of a Patient During Treatment With Multiple Medications” — at hindi nag-aatubili ang dokumentong iyon. Napagpasyahan nito na mixed drug toxicity ang sanhi ng pagkamatay at na ang mga salik na nag-ambag ay kinabibilangan ng mga kabiguan sa teamwork, sa informed consent, sa emergency response, at sa access sa kagamitan. Ang pahayag ng Tomah, na dala ng buod ng Federal Practitioner, ay tinawag itong «the tragic, avoidable death of this veteran» (ang trahedya at maiiwasang pagkamatay ng beteranong ito). Ang isa sa dalawang psychiatrist ay tinanggal; ang ikalawa ay humarap sa mga administratibong paglilitis. Ang kanyang biyuda: “Nakakaramdam ako ng kaunting ginhawa sa pagkaalam na inamin nilang binigo nila si Jason. Hindi nito siya ibabalik, pero alam kong isa itong hakbang palapit sa pagkuha ng katarungan para sa kanya.” Sinabi ni Senator Tammy Baldwin, na humiling ng imbestigasyon: “Kinukumpirma ng ulat na ito na ang mga doktor ng Tomah VA na pinagkatiwalaan ng pangangalaga kay Jason ay nabigong tuparin ang kanilang pangako sa isang Marine ng Wisconsin at sa kanyang pamilya.”

Dinala ng Kongreso ang kaso sa bayang pinangyarihan nito. Noong Marso 30, 2015, ang Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee at ang House Committee on Veterans’ Affairs ay nagsagawa ng isang joint field hearing sa Tomah. Nagpatotoo sina Heather at Marvin Simcakoski, kasama sina Honl, Noelle Johnson, at Candice Delis, at kaharap ang mga opisyal na ang mga tanggapan ang nagsara ng kaso: sina Assistant Inspector General John Daigh, senior OIG physician Alan Mallinger, Interim Under Secretary for Health Carolyn Clancy, at Tomah director Mario DeSanctis. Ang imbestigasyon ng komite ay tumakbo ng labing-anim na buwan, kumuha ng mga transkribadong panayam sa mahigit dalawampung empleyado ng VA at VA OIG na may kabuuang mga walumpu’t dalawang oras, sumuri sa sampu-sampung libong pahina, at nag-subpoena sa OIG para sa mga dokumento na iniulat ng komite na sadyang itinago ng OIG. Noong Mayo 31, 2016, inilabas ni Chairman Ron Johnson ang resulta sa Tomah: isang 359-pahinang majority staff report, “Systemic Failures at the Tomah VA,” na ang pangunahing paghatol ay ang mga trahedya “ay maiiwasan at resulta ng sistemikong kabiguan ng ehekutibong sangay.” Si Deputy Secretary Sloan Gibson, sa pagpatotoo sa hearing na kasama ng paglabas, ay hindi tumutol sa pagmamay-ari: «This is a leadership failure. … At the end of the day, we own this. VA leadership owns this. We had ample opportunities over the years to fix this.» (Ito ay isang kabiguan ng pamunuan. … Sa huli, amin ito. Amin ito ng pamunuan ng VA. Nagkaroon kami ng sapat na pagkakataon sa paglipas ng mga taon upang ayusin ito.)

May pinagtatalunang gilid ang talaang pampulitika, at pinananatili ito ng pahinang ito na iniuugnay sa nagsabi sa halip na lutasin. Itinatag ng mga ulat ng Associated Press at USA Today na nakatanggap ang tanggapan ni Senator Baldwin ng kopya ng inspeksyon ng OIG sa Tomah noong Agosto 2014 — ayon sa salaysay ng AP, noong araw bago namatay si Simcakoski — at hindi kumilos sa publiko tungkol dito hanggang Enero 2015, matapos maglathala ang CIR. Kinilala ni Baldwin ang mga pagkakamali; ang isang pagsusuri na ipinagawa niya kay attorney Marc Elias ay natuklasan na hindi ipinasa ng kanyang constituent services team ang mga alalahanin sa senior staff. Binawasan niya ang sahod ng kanyang chief of staff, ibinaba sa ranggo ang kanyang state director, at sinibak ang isang aide. Ginawa ng kanyang mga kalaban ang Tomah na isyu sa kampanya sa loob ng maraming taon; ang kanyang sagot, na nasa talaan din, ay ang batas sa ibaba, na binuo kasama ng pamilya, na noong 2018 ay humarap sa kanyang pagtatanggol upang sabihin na siya ay “literal na kasama namin sa bawat hakbang sa loob ng tatlong taon.”

Dumating nang pira-piraso ang pananagutan ng mga tauhan. Sinibak ng VA si Houlihan noong Nobyembre 2015, tinapos ang kanyang clinical privileges. Si DeSanctis ay inalis bilang direktor noong Setyembre 2015 at sinibak nang taong iyon; noong 2017, iniulat ng USA Today, nilabanan niya ang pagkakasibak at nakipagkasundo sa mga tuntuning nagpahintulot sa kanyang magbitiw, na may $163,000 na ibinayad sa kanya at sa kanyang abogado — isang resulta na tinawag ni Heather Simcakoski na “talagang nakakadismaya.” Ang pinakamahabang sinulid ay ang lisensya ni Houlihan. Natuklasan ng Medical Examining Board ng Wisconsin ang probable cause na siya ay naging hindi propesyonal at pabaya sa pangangalaga kay Simcakoski at sa kanyang pangkalahatang pagsasanay; natuklasan ng Department of Safety and Professional Services, ayon sa buod ng pahayag ni Senator Johnson tungkol sa utos, na nabigo siyang magbigay ng angkop na pangangalagang medikal sa hindi bababa sa dalawampu’t dalawang beterano sa loob ng ilang taon. Noong Enero 10, 2017, nilagdaan ni Houlihan ang isang kasunduan na permanenteng isinusuko ang kanyang lisensya sa Wisconsin, na hindi na muling mag-aaplay; tinanggap ito ng board noong Enero 18, 2017, isinasara ang pagsasanay sa psychiatry na binuksan niya sa La Crosse matapos ang kanyang pagkakasibak, na ang utos ay inilagay sa isang pambansang database ng mga doktor. Walang kasong kriminal na nagmula sa pagkamatay ni Simcakoski ang lumalabas sa pampublikong talaan — laban kay Houlihan, laban sa dalawang psychiatrist, o laban sa sinuman.

Ang batas ang pinakamalaking bagay na ginawa ng institusyon, at taglay nito ang kanyang buong pangalan. Noong Hunyo 2015, ipinakilala nina Senators Baldwin at Shelley Moore Capito ang Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act; sa House, ang kahilera na panukala ni Representative Gus Bilirakis ay ang PROMISE Act — ang Promoting Responsible Opioid Management and Incorporating Scientific Expertise Act. Nagsama ang dalawa, at noong Hulyo 22, 2016, nilagdaan ni President Obama ang Comprehensive Addiction and Recovery Act, Public Law 114-198, na ang Title IX ay ang Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act — “Jason’s Law.” Ayon sa pagkaka-enact, inaatasan nito ang VA at ang Department of Defense na i-update ang kanilang clinical practice guidelines para sa opioid therapy, na may mas mahigpit na pamantayan laban sa mapanganib na mga kombinasyon at laban sa pagrereseta ng opioids sa mga pasyenteng may kondisyon sa kalusugan ng pag-iisip; inaatasan ang pinahusay na pagsasanay sa ligtas na pagrereseta para sa mga nagrereseta ng VA; inaatasan ang mga pain management team sa mga pasilidad ng VA para sa sakit na hindi kanser; inaatasan ang mga pasilidad na mag-imbak ng gamot na pantulak sa overdose tulad ng naloxone — ang uri ng gamot na ang kawalan nito ay binanggit ng OIG sa tugon sa kanyang silid; pinapalakas ang adbokasiya para sa pasyente, lumilikha ng isang Office of Patient Advocacy na ang mga tagapagtaguyod ay hindi sumasagot sa chain of command ng pasilidad — ang probisyon na sinabi ni Baldwin na pinakamahalaga sa mga Simcakoski, sapagkat “Sa kaso ni Jason, kinuwestiyon niya at ng kanyang pamilya ang paggamot. Pero gayunpaman, ang patient advocate ay sumasagot sa nagreresetang doktor at sa chief of staff ng ospital. Hindi iyan kalayaan”; inaatasan ang mga provider ng VA na magbahagi ng datos sa mga programa ng estado sa pagsubaybay ng reseta; ipinag-uutos ang paggamit ng Opioid Therapy Risk Report tool sa buong VA; at pinapanagot ang sistema sa pamamagitan ng pagsusuri ng GAO at mga ulat ng VA sa Kongreso. Pagkatapos ay pinondohan ito ng Kongreso: ang fiscal 2018 omnibus ay nagdala ng $385 milyon para sa paggamot at pag-iwas sa opioid ng VA, kabilang ang mahigit $55 milyon upang ipagpatuloy ang pagpapatupad ng Jason’s Law.

Isinara ng kasong sibil ang sariling salaysay ng pamilya. Noong Agosto 2016, nagsampa si Heather Simcakoski ng isang federal wrongful-death at medical-malpractice suit sa Madison. Noong Oktubre 2017, nakipagkasundo ang pamahalaan sa halagang $2.3 milyon: mga $1.65 milyon kay Heather at Anaya, isa pang $659,000 sa mga annuity para sa kanila, at ang natitira sa mga bayarin at gastos. Nakasaad sa kasunduan na hindi ito ituturing bilang pag-amin ng pagkakamali at na naiwasan nito ang gastos at panganib ng karagdagang paglilitis. Ang pag-amin, kung matatawag man, ay nagawa na sa ibang talaan — ang salitang “maiiwasan” ng OIG, at ang “amin ito” ng Deputy Secretary.

Kung nasaan na ito ngayon

Permanenteng batas ang Jason’s Law, at ang pagpapatupad nito ang bukas na aytem. Ang kinakailangan na pinakadirektang isinulat ng kanyang kaso — isang pain management team sa bawat pasilidad ng VA na nangangasiwa sa therapy para sa sakit na hindi kanser — ay hindi pa kailanman naabot ang buong pagsunod. Ang mga senador na sumulat sa VA Secretary, na binabanggit ang mga audit ng Inspector General, ay inilagay ang mga bilang sa isang liham na hindi pa sinasagot ng departamento sa publiko sa pagsulat na ito: noong Setyembre 2019, 32 porsyento ng mga pasilidad ng Veterans Health Administration ay hindi ganap na sumusunod sa kinakailangan; pagsapit ng Oktubre 2024, ang bahagi ay tumaas sa 33 porsyento, kahit na ang tahasang hindi pagsunod ay bumaba mula 4 na porsyento tungo sa 1 porsyento at lumago ang bahagyang pagsunod. Humingi ang mga senador sa VA ng isang plano upang dalhin ang bawat pasilidad sa buong pagsunod. Ang puwang ay ang parehong puwang, sa administratibong anyo, na dumadaloy sa orihinal na talaan: isang pamantayan sa papel, na hindi pantay na naroroon sa gusali kung saan aktuwal na nakahiga ang isang beterano.

Ang Tomah mismo ay gumawa ng pangalawang iskandalo makalipas ang isang dekada, at itinatala ito ng pahinang ito sapagkat ito ang parehong institusyon na sumasagot sa parehong tanong. Simula noong 2022, iniulat ng KARE 11 na ang isang neurologist ng Tomah, si Dr. Mary Jo Lanska, ay sistematikong nagkamali sa pag-diagnose ng mga kondisyong neurological ng mga beterano sa mga compensation-and-pension exam; sinuri ng VA ang 941 sa kanyang mga exam, natuklasan na 649 na beterano ay maaaring negatibong naapektuhan, sinibak siya, at inalok ang 649 ng mga bagong eksaminasyon na ang mga benepisyo ay ibabalik sa petsa ng kanilang orihinal na mga paghahabol. Ang dokumentaryo ng KARE 11 tungkol sa kasong iyon, “Broken Promises,” ay nasa video wall sa ibaba. At noong Setyembre 2026, sumulat muli si Senator Baldwin sa VA Secretary at sa Inspector General — itinatala ng kanyang liham na ang isang nurse ng Tomah ay humarap sa mga kasong kriminal tungkol sa isang insidente noong Agosto 2025 kung saan ang oxygen ay sinasabing itinago mula sa isang hospice patient na kalaunang namatay — humihingi ng imbestigasyon sa mga paghahabol ng staff tungkol sa malulubhang kabiguan sa pangangalaga, staffing, hospice coverage, at tugon ng pamunuan sa mga empleyadong nagtataas ng mga alalahanin. “Ang Tomah VA at ang mga beteranong pinaglilingkuran nito ay gumugol ng maraming taon sa pagtatrabaho upang ituwid at makabangon mula sa malulubhang kabiguan na natuklasan sa pasilidad mahigit isang dekada na ang nakalipas,” isinulat niya. “Hindi natin maaaring pahintulutan na muling mag-ugat ang malulubhang problema sa kaligtasan ng pasyente o sa pamamahala.”

Ang nananatili sa ilalim ng kanyang pangalan ay hindi lamang ang batas. Matapos ang kanyang pagkamatay, itinatag ng pamilya ang Jason Simcakoski Foundation — ang Simmy Foundation — upang dagdagan ang access sa de-kalidad na pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip para sa mga beterano at kanilang mga pamilya at upang itaguyod ang mabisa, hindi parmasyutikong mga alternatibo sa paggamot na pumatay sa kanya. Ang pinakanakikitang gawain nito ay nasa bakuran mismo ng pasilidad. Ang nine-hole golf course sa Tomah VA, kung saan naglaro si Marvin Simcakoski kasama ang kanyang anak sa panahon ng kanyang paggamot — “Malapit sa wakas ng kanyang buhay, ang ilan sa aming pinakamalapit na sandali, bilang mag-ama, ay narito sa golf course na ito” — ay nagsara noong 2014, ang taon ng pagkamatay ni Jason, nang ipagbawal ang pederal na pondo para sa mga golf course ng VA. Ang foundation, ang Disabled American Veterans, at ang lungsod ng Tomah ang nagbalik nito, karamihan sa pamamagitan ng boluntaryong paggawa, at noong Hunyo 1, 2022, muli itong binuksan bilang Jason Simcakoski Memorial Golf Course, na si Secretary of Veterans Affairs Denis McDonough ang naglaro sa muling pagbubukas na round kasama si Marvin Simcakoski. Noong Enero 2024, ang buong delegasyon ng Wisconsin sa Kongreso, na pinangunahan ni Senator Baldwin at Representative Derrick Van Orden, ay nagpakilala ng batas upang ipangalan mismo sa kanya ang Tomah VA Medical Center: “Ngayon, ang bawat beteranong papasok sa mga pintuan ng Tomah VA ay maaalala ang serbisyo ni Jason at malalaman ang pagkakaibang ginawa niya para sa kanyang mga kapwa beterano,” sabi ni Marvin Simcakoski. Walang enactment ng pagpapangalan ang natagpuan sa talaan sa pagsulat na ito; ang pasilidad ay tumatakbo pa rin sa ilalim ng heograpikong pangalan nito. Ang laban na minarkahan ng seryeng ito bilang kumpleto — batas na na-enact, kasunduang nabayaran, lisensyang isinuko — ay kumpleto sa mga partikular na iyon. Ang mga nakatayong aytem ay ang mga pinili ng kanyang pamilya: buong pagsunod sa batas na nagtataglay ng kanyang pangalan, sa bawat gusali, at isang tagapagbantay na naglalathala ng natuklasan nito habang ang paglalathala ay maaari pang magbago ng resulta. Kung kayo po o isang beteranong kilala ninyo ay nasa krisis, ang Veterans Crisis Line ay magagamit sa buong orasan: i-dial ang 988 at pindutin ang 1, o mag-text sa 838255.

Ang talaan

Ano ang nagawa na

• Agosto 6, 2015 — Inilathala ng VA OIG ang healthcare inspection nito sa pagkamatay ni Simcakoski (Report No. 15-02131-471), na natuklasan ang mixed drug toxicity at mga nag-ambag na kabiguan sa informed consent, teamwork, emergency response, at access sa kagamitan. Ang isang gumagamot na psychiatrist ay tinanggal; ang ikalawa ay humarap sa mga administratibong paglilitis.
• Marso–Mayo 2015–2016 — Pinatunayan ng panloob na imbestigasyon ng VA ang karamihan sa mga alegasyon sa Tomah na hindi napatunayan ng OIG; nag-imbestiga ang Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee sa loob ng labing-anim na buwan at, noong Mayo 31, 2016, inilabas ang 359-pahinang ulat nito, “Systemic Failures at the Tomah VA.” Inamin ng Deputy Secretary ng VA ang pagmamay-ari sa talaan: «VA leadership owns this.» (Amin ito ng pamunuan ng VA.)
• Hulyo 22, 2016 — Naging batas ang Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act bilang Title IX ng Comprehensive Addiction and Recovery Act (Pub. L. 114-198): na-update na mga gabay sa pagrereseta ng opioid, pagsasanay para sa nagrereseta, mga pain management team, nakaimbak na gamot na pantulak sa overdose, independiyenteng adbokasiya para sa pasyente, pagbabahagi sa database ng reseta, at ipinag-uutos na pagsusuri sa risk-report. Naglaan ang Kongreso ng pondo para sa pagpapatupad, kabilang ang mahigit $55 milyon sa fiscal 2018 omnibus.
• Nobyembre 2015 / Enero 2017 — Sinibak ng VA si Chief of Staff David Houlihan; noong Enero 18, 2017, tinanggap ng Medical Examining Board ng Wisconsin ang kanyang permanenteng pagsuko ng kanyang lisensyang medikal, na hindi na muling mag-aaplay.
• Oktubre 2017 — Ang federal wrongful-death suit ng pamilya ay nakipagkasundo sa halagang $2.3 milyon para kina Heather at Anaya Simcakoski at sa kanilang abogado, nang walang pag-amin ng pagkakamali.
• Hunyo 1, 2022 — Muling binuksan ang Jason Simcakoski Memorial Golf Course sa Tomah VA, na ibinalik ng Simmy Foundation ng pamilya, ng Disabled American Veterans, at ng lungsod ng Tomah.

Ano ang hindi pa nagagawa

• Walang kasong kriminal na nagmula sa pagkamatay ni Simcakoski ang lumalabas sa pampublikong talaan — laban sa mga nagreresetang psychiatrist, sa chief of staff, o sa anumang ibang opisyal.
• Ang inspeksyon ng OIG noong 2011–2014 ay hindi kailanman inilathala habang maaari pa nitong pigilan ang pinsala. Isinara ito noong Marso 2014, limang buwan bago namatay si Simcakoski, at inilabas noong Pebrero 6, 2015 lamang sa ilalim ng presyon ng Kongreso; natuklasan ng komite ng Senado na itinago ng OIG ang libu-libong pahina mula sa Kongreso kahit matapos ang isang subpoena.
• Ang sariling mga ulat ni Jason noong 2013 ay hindi kailanman sinagot. Iniulat niya ang paglilihis ng droga ng mga pasyente sa mga administrador ng Tomah, pulisya ng Tomah, at sa FBI; sinabi ng FBI sa Kongreso na wala itong talaan ng mga pakikipag-ugnayan, at walang ahensya ang nagpaliwanag tungkol sa mga ito.
• Ang pagpapangalan ay hindi pa na-enact. Ang panukalang batas noong Enero 2024 upang ipangalan ang Tomah VA Medical Center kay Simcakoski ay walang enactment sa talaan sa pagsulat na ito.
• Ang buong pagsunod sa Jason’s Law ay hindi pa kailanman naabot. Ayon sa mga audit ng Inspector General na binanggit ng mga senador sa VA Secretary, 33 porsyento ng mga pasilidad ng VHA ay hindi ganap na sumusunod sa kinakailangan tungkol sa pain-management-team noong Oktubre 2024.

Ano ang hinahangad

• 100 porsyentong pagsunod ng pasilidad sa kinakailangan ng Jason’s Law tungkol sa pain-management-team, at isang plano ng VA upang makarating doon — na hinihingi sa VA Secretary ng isang bipartisan na grupo ng mga senador na binabanggit ang mga audit ng OIG.
• Isang kasalukuyang imbestigasyon sa Tomah, na hinahangad ng liham ni Senator Baldwin noong Setyembre 18, 2026 sa VA Secretary at sa Inspector General, tungkol sa mga kabiguang iniulat ng staff sa pangangalaga, staffing, at pagtugon ng pamunuan sa pasilidad.
• Ang patuloy na gawain ng pamilya sa pamamagitan ng Simmy Foundation: access sa de-kalidad na pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip para sa mga beterano at pamilya, at mabisang hindi parmasyutikong mga alternatibo sa pagrereseta na pumatay sa kanya.

Ang rekord, sa video

Ang talaan ng Tomah ay ginawa sa mga hearing room gayundin sa mga ulat. Sa ibaba: si Senator Shelley Moore Capito, co-sponsor ng panukalang batas sa Senado, na gumagawa ng kaso para sa Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act sa Senate floor; at ang pelikula ng Scripps Howard Awards na nagpaparangal sa imbestigasyon ng KARE 11 sa pangalawang iskandalo ng Tomah — isinama sapagkat ito ang parehong institusyon, makalipas ang isang dekada, na sumasagot para sa parehong uri ng kabiguan.

Mga sanggunian

• VA Office of Inspector General, “Unexpected Death of a Patient During Treatment With Multiple Medications, Tomah VA Medical Center, Tomah, Wisconsin,” Report No. 15-02131-471 (Ago. 6, 2015), ayon sa buod ng AHRQ Patient Safety Network — ang inspeksyon sa pagkamatay: mixed drug toxicity; mga kabiguan sa informed consent, teamwork, emergency response, access sa kagamitan: https://psnet.ahrq.gov/issue/unexpected-death-patient-during-treatment-multiple-medications-tomah-va-medical-center-tomah
• MDedge / Federal Practitioner, “VA Hospital Deficiencies Contributed to Marine’s Death” — ang mga natuklasan ng inspeksyon ng OIG, kabilang ang kanyang serbisyo (1998–2002), mga diagnosis, ang pagsisimula ng Suboxone at kawalan ng pahintulot, ang pahayag ng Tomah na “tragic, avoidable death,” at ang pagkatanggal ng isang psychiatrist: https://www.mdedge.com/fedprac/article/102011/mental-health/va-hospital-deficiencies-contributed-marines-death?channel=248
• Military Times, “VA hospital at fault in Marine veteran’s death” (Ago. 19, 2015) — labintatlong gamot sa loob ng dalawampu’t apat na oras kabilang ang mga pumipigil sa paghinga; ang mga pahayag ng kanyang biyuda at ni Senator Baldwin: https://www.militarytimes.com/veterans/2015/08/19/va-hospital-at-fault-in-marine-veteran-s-death/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A185%7D
• Senate Homeland Security and Governmental Affairs Committee, “Chairman Johnson Releases 359-Page Report Detailing Committee Investigation into the Tomah VA Tragedies” (Mayo 31, 2016) — ang ulat, ang mga natuklasan nito, at ang «VA leadership owns this» ni Deputy Secretary Gibson: https://www.hsgac.senate.gov/media/reps/chairman-johnson-releases-359-page-report-detailing-committee-investigation-into-the-tomah-va-tragedies/
• Senate HSGAC, “Johnson, Miller Host Joint Field Hearing Examining Tomah VAMC” (Marso 30, 2015) — ang field hearing sa Tomah: mga saksi, ang patotoo ng pamilya, ang salaysay ng ama tungkol sa pagtanggi ng doktor: https://www.hsgac.senate.gov/media/reps/johnson-miller-host-joint-field-hearing-examining-tomah-vamc/
• Statement of Assistant Inspector General John Daigh, Marso 30, 2015 — ang sariling pagtatanggol ng OIG sa pagsasara ng inspeksyon sa Tomah noong 2011–2014 nang hindi inilalathala: https://www.vaoig.gov/sites/default/files/document/2023-08/VAOIG-statement-20150330-daigh.pdf
• Comprehensive Addiction and Recovery Act of 2016, Pub. L. 114-198 (GovInfo compilation) — ang na-enact na batas na naglalaman ng Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act: https://www.govinfo.gov/app/details/COMPS-12178
• Consolidated Appropriations Act, 2017, Pub. L. 115-31, division excerpt — binabanggit ang Act bilang “Title IX of Public Law 114-198”: https://uscode.house.gov/download/bills/115-1/115-31_pp_800-805_Div_M.pdf
• Office of Sen. Tammy Baldwin, “Full Funding for Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act” — ang pondo para sa fiscal 2018: $385 milyon para sa paggamot at pag-iwas sa opioid ng VA, mahigit $55 milyon para sa pagpapatupad ng Jason’s Law: https://www.baldwin.senate.gov/press-releases/full-funding-for-jason-simcakoski-memorial-and-promise-act
• Office of Rep. Gus Bilirakis, “Bilirakis Introduces PROMISE Act to Help Veterans” — ang panukala sa House at ang buong pangalan ng PROMISE Act: https://bilirakis.house.gov/media/press-releases/bilirakis-introduces-promise-act-help-veterans
• Office of Sen. Shelley Moore Capito, “Capito Speaks Out on Behalf of Nation’s Veterans” — ang kanyang talumpati sa Senate floor na sumusuporta sa Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act (pinagmulan ng unang video sa itaas): https://www.capito.senate.gov/news/press-releases/capito-speaks-out-on-behalf-of-nations-veterans
• Office of Sen. Tammy Baldwin, “Baldwin, Van Orden Lead Wisconsin Delegation in Introducing Bill to Rename Tomah VA After Wisconsin Veteran Jason Simcakoski” (Ene. 9, 2024) — ang panukalang batas sa pagpapangalan at ang pahayag ni Marvin Simcakoski: https://www.baldwin.senate.gov/news/press-releases/baldwin-van-orden-lead-wisconsin-delegation-in-introducing-bill-to-rename-tomah-va-after-wisconsin-veteran-jason-simcakoski
• Office of Sen. Ron Johnson (Ene. 2024) — ang pinsala sa ulo ni Simcakoski na kaugnay ng serbisyo at ang matagal na paggamot sa Tomah: https://www.ronjohnson.senate.gov/2024/1/sen-johnson-joins-wisconsin-delegation-in-introducing-bill-to-rename-tomah-va-after-wisconsin-veteran-jason-simcakoski
• Wisconsin.Golf, “It was a happy, sad day” — ang muling pagbubukas noong Hunyo 1, 2022 ng Jason Simcakoski Memorial Golf Course, ang salaysay ng ama, ang round ni Secretary McDonough (pinagmulan ng pangalawang video sa itaas): https://www.wisconsin.golf/courses/it-was-a-happy-sad-day-reopening-of-golf-course-at-tomah-va-facility-honors/article_6a64d748-ff7e-11eb-bdbc-a34fe10bc030.html
• VA Tomah Health Care — ang memorial golf course sa sariling programa ng VA ngayon: https://www.va.gov/tomah-health-care/news-releases/pga-hope-brings-golf-clinic-to-veterans-at-tomah-va-medical-center/
• Sen. Raphael Warnock et al., letter to the VA Secretary — mga bilang ng audit ng OIG tungkol sa pagsunod sa pain-management-team: 32 porsyento ng mga pasilidad ang hindi ganap na sumusunod (Set. 2019), 33 porsyento (Okt. 2024): https://www.warnock.senate.gov/newsroom/press-releases/warnock-colleagues-urge-va-to-protect-veterans-from-overprescription-of-opioids/
• Sen. Tammy Baldwin, letter to VA Secretary Collins and the VA Inspector General (Set. 18, 2026) — ang kahilingan para sa bagong imbestigasyon sa mga kabiguang iniulat ng staff sa Tomah: https://www.baldwin.senate.gov/imo/media/doc/091826baldwinlettertovasecretarycollinsontomahva.pdf
• Associated Press via Army Times, “$2.3 million settlement in Marine veteran’s death at Wisconsin VA” (Okt. 29, 2017) — ang mga tuntunin ng kasunduan ($1.65M nang maaga, $659,000 sa mga annuity, ang natitira sa mga bayarin), ang mga alegasyon ng kaso, ang pagkakasibak ni Houlihan at pagsuko ng lisensya, at ang kasunduan sa pagbibitiw ni DeSanctis na $163,000: https://www.armytimes.com/news/pentagon-congress/2017/10/29/23-million-settlement-in-marine-veterans-death-at-wisconsin-va/?contentFeatureId=f0fmoahPVC2AbfL-2-1-8&contentQuery=%7B%22includeSections%22%3A%22%2Fhome%22%2C%22excludeSections%22%3A%22%22%2C%22feedSize%22%3A10%2C%22feedOffset%22%3A25%7D
• Legal Reader, “Family of Marine Corps Veteran Who Died At Wisconsin VA Hospital Awarded $2.3M Settlement” — ang kasunduan bilang hindi pag-amin ng pagkakamali, na umiiwas sa gastos at panganib ng paglilitis: https://www.legalreader.com/family-of-marine-corps-veteran-who-died-at-wisconsin-va-hospital-awarded-2-3m-settlement/
• Military Times, “VA: Tomah chief of staff fired without settlement” (Nob. 2, 2015) — ang pagkakasibak ni Houlihan na epektibo Nobyembre 9, 2015, binawi ang clinical privileges, walang kasunduan o pagreretiro: https://www.militarytimes.com/veterans/2015/11/02/va-tomah-chief-of-staff-fired-without-settlement/
• Office of Sen. Ron Johnson, statement of January 18, 2017 (reproduced in full) — ang utos ng DSPS ng Wisconsin: ang permanenteng pagsuko ni Houlihan ng lisensya, ang natuklasan na nabigo siyang magbigay ng angkop na pangangalaga sa hindi bababa sa 22 beterano, paglalagay sa pambansang database ng mga doktor: https://www.disabledveterans.org/tomah-va-candy-man-david-houlihan-md-surrenders-license/
• Scripps Howard Fund, “KARE 11 Investigates: Broken Promises” — ang dokumentaryo tungkol sa iskandalo ng maling diagnosis ni Lanska sa Tomah (pinagmulan ng pangatlong video sa itaas): https://scripps.com/fund/journalism/award-finalists/kare-11-investigates-broken-promises/

Part of Betrayed, Not Forgotten — ang pagtutuos ng site na ito para sa mga miyembro ng serbisyo at mga beterano na binigo ng sarili nilang mga institusyon. Ang mga video ay naka-embed mula sa kanilang mga publisher; walang anumang dito ang muling ini-host.