BETRAYED BY THE VA Thomas Alan Bowman Sr. asked his country for help. He got silence. Sign the demand →
Dear Doug Collins

Jason Simcakoski: Mười ba loại thuốc được kê đơn trong hai mươi bốn giờ

English · Español · Français · Italiano · 中文 · Tiếng Việt

Jason Simcakoski đã làm điều mà hệ thống nói một cựu chiến binh gặp rắc rối phải làm, tới hai lần. Với tư cách bệnh nhân, ông tự vào khu tâm thần của VA Tomah vào ngày 10 tháng 8 năm 2014, yêu cầu được giúp đỡ về lo âu, căng thẳng hậu chấn thương, và lạm dụng thuốc. Với tư cách nhân chứng, vào năm 2013 ông đã gọi cho chính các quản trị viên của VA Tomah, cảnh sát Tomah, và văn phòng La Crosse của FBI để báo cáo rằng các bệnh nhân tại bệnh viện đó đang bán thuốc giảm đau được kê đơn của họ — các báo cáo mà góa phụ của ông sau này điều trần là đã biến mất. Vào ngày 30 tháng 8 năm 2014, trong khu sức khỏe tâm thần ngắn hạn của bệnh viện, ông được phát hiện không còn phản ứng trên giường của mình. Ông đã dùng mười ba loại thuốc được kê đơn trong hai mươi bốn giờ, một số trong đó được biết là ức chế hô hấp, bao gồm một loại mới bắt đầu vào ngày trước khi ông qua đời mà không ai trong hai bác sĩ tâm thần của ông đã giải thích cho ông hay cho gia đình ông. Kết luận khám nghiệm tử thi là ngộ độc hỗn hợp thuốc. Ông ba mươi lăm tuổi, một cựu hạ sĩ Thủy quân Lục chiến, cha của một cô con gái nhỏ. Trang này là hồ sơ về quá trình phục vụ của ông, về những gì VA Tomah đã làm và không làm trong thời gian ông là bệnh nhân của nó, về những gì cơ quan giám sát của nó đã làm và không làm trong ba năm trước đó, và về đạo luật mà gia đình ông đã đưa vào Bộ Luật Hoa Kỳ dưới tên ông.

Phục vụ và lời hứa

Jason Simcakoski phục vụ trong Thủy quân Lục chiến Hoa Kỳ từ năm 1998 cho đến khi được giải ngũ danh dự vào năm 2002, theo cuộc thanh tra của Văn phòng Tổng Thanh tra VA về cái chết của ông. Ông đạt cấp bậc hạ sĩ. Ông là một cựu chiến binh Wisconsin, quê ở Stevens Point, kết hôn với Heather Simcakoski — bản thân cô cũng là một cựu chiến binh Thủy quân Lục chiến, theo tin tức về công việc sau này của gia đình — và là cha của con gái họ, Anaya.

Văn phòng của Thượng nghị sĩ Ron Johnson, khi trình luật nhiều năm sau để đổi tên trung tâm y tế Tomah theo tên ông, đã ghi lại chấn thương đã tổ chức phần đời còn lại của ông: trong thời gian phục vụ, Simcakoski bị một chấn thương đầu nghiêm trọng đòi hỏi điều trị kéo dài tại VA Tomah; cha mẹ ông, Marvin và Linda Simcakoski, nói vào năm 2018 rằng ông đã bị kê đơn opioid quá mức tại Tomah sau một chấn thương sọ. Bản tường thuật của OIG về những năm tháng VA của ông có ý nghĩa ở đây, bởi vì nỗ lực sau này của cơ quan nhằm chuyển trách nhiệm về cái chết của ông sang chính ông đi ngược lại hồ sơ của chính nó. Ông thiết lập dịch vụ chăm sóc của VA vào năm 2003. Năm 2005 ông tìm kiếm sự giúp đỡ cho chứng nghiện oxycodone — một loại thuốc ông nói với các nhà cung cấp rằng ông đã lấy từ một người bạn; OIG lưu ý rằng không nhà cung cấp nào của VA từng kê đơn oxycodone hay bất kỳ thuốc giảm đau opioid Schedule II nào khác cho ông. Ông được điều trị nghiện tại một phòng khám ngoài VA đến năm 2007 và một lần nữa vào năm 2010. Các chẩn đoán của ông, như OIG liệt kê, là rối loạn căng thẳng hậu chấn thương, rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn tăng động giảm chú ý, rối loạn hoảng sợ, lệ thuộc opioid, và lạm dụng rượu và benzodiazepine — nghiện chồng lên bệnh tâm thần, chính là hồ sơ mà đối với họ các thuốc an thần kết hợp là nguy hiểm nhất.

Cơ sở là Trung tâm Y tế VA Tomah tại Tomah, Wisconsin. Tiến sĩ David Houlihan, một bác sĩ tâm thần, được thuê tại đó vào năm 2002 và được thăng chức giám đốc chuyên môn vào năm 2004. Cuộc điều tra sau này của Ủy ban An ninh Nội địa và Các vấn đề Chính phủ Thượng viện đã xác lập hai sự kiện về việc tuyển dụng và thăng chức đó. Thứ nhất, lãnh đạo khu vực của VA biết, cả hai lần, về các cáo buộc của hội đồng y tế Iowa rằng Houlihan đã có các ranh giới nghề nghiệp không phù hợp với một bệnh nhân; VA đã không chính thức xử lý chúng cho đến năm 2009, khi lãnh đạo khu vực coi vấn đề là «đã giải quyết». Thứ hai, các nhân viên Tomah đã gọi Houlihan là «Candy Man» ít nhất từ năm 2004, và các cựu chiến binh gọi cơ sở là «Candy Land». Các con số đằng sau các biệt danh đã được Center for Investigative Reporting (CIR) ghi lại trong tài liệu, mà cuộc điều tra tháng 1 năm 2015 của họ đã phơi bày câu chuyện: số viên oxycodone cấp phát tại Tomah tăng từ 50.000 vào năm 2004 lên 712.000 vào năm 2012 — tăng gấp mười bốn lần — và các đơn kê opioid nói chung tăng hơn gấp năm lần ngay cả khi số cựu chiến binh tìm kiếm chăm sóc giảm xuống. Bản đánh giá nội bộ của chính VA, hoàn thành vào tháng 3 năm 2015, nhận thấy các bệnh nhân Tomah có khả năng nhận liều opioid cao gấp hai lần rưỡi mức trung bình toàn quốc.

Lời hứa, trong trường hợp này, không trừu tượng: một cựu chiến binh bên trong một khu tâm thần của VA, dưới sự quan sát, chỉ dùng những gì các bác sĩ của nó trao cho ông, được nợ các loại thuốc sẽ không kết hợp để làm ông ngừng thở, một lời cảnh báo về tác dụng của một loại thuốc mới bên cạnh các loại cũ, và một phản ứng tức thì, có trang bị nếu ông được phát hiện không còn phản ứng. Hồ sơ tiếp nối là hồ sơ của ba nghĩa vụ đó, và của những gì đã xảy ra khi cả ba cùng thất bại trong cùng một buổi chiều.

Điều gì đã xảy ra

Các cảnh báo đến trước, từ bên trong tòa nhà cũng như bên ngoài nó. Vào ngày 11 tháng 11 năm 2007, một bệnh nhân Tomah, Kraig Ferrington, qua đời vì «quá liều đa thuốc» chưa đầy hai mươi bốn giờ sau khi xuất viện; các chuyên gia tư vấn và đánh giá đồng nghiệp được triệu tập sau cái chết của ông đã cảnh báo về quản lý thuốc của cơ sở, một chuyên gia tư vấn của VA trích dẫn «mối quan ngại chung về số lượng thuốc [ông Ferrington] đang dùng, và các tương tác tiềm ẩn giữa chúng». Năm 2009, chủ tịch chi hội công đoàn nhân viên Tomah đã phác thảo vấn đề trong một bản ghi nhớ mà USA Today sau này đưa tin là được đánh dấu giao tận tay cho các thành viên của đoàn đại biểu quốc hội Wisconsin, những người nói rằng họ không có ký ức gì về việc nhận được nó; ủy ban Thượng viện nhận thấy VA OIG đã nhận được thông tin của công đoàn vào năm 2009 và dường như đã bỏ qua nó. Cùng năm đó, dược sĩ Noelle Johnson bị sa thải sau khi, theo lời điều trần sau này của cô, từ chối cấp phát các đơn thuốc cô tin là không an toàn, và nhà tâm lý học nhân viên Tiến sĩ Christopher Kirkpatrick, người đã nêu các quan ngại về việc dùng thuốc quá mức, bị sa thải và qua đời vì tự tử vào ngày bị chấm dứt hợp đồng. Phát hiện đầu tiên của ủy ban trình bày khoảng thời gian một cách rõ ràng: ít nhất từ năm 2007 đến năm 2015, các vấn đề nghiêm trọng về kê đơn quá mức và lạm dụng thẩm quyền đã tồn tại tại Tomah VAMC, dẫn đến ít nhất hai cái chết của cựu chiến binh và vụ tự tử của một nhà tâm lý học nhân viên.

Dòng thời gian của cơ quan giám sát là trung tâm của vụ việc này, và các ngày tháng của nó không bị tranh cãi. Vào tháng 3 năm 2011, đường dây nóng của VA OIG nhận được một khiếu nại về việc kê đơn tại Tomah; OIG chuyển nó tới giám đốc mạng lưới khu vực của VA, chấp nhận phản hồi, và đóng nó lại. Vào tháng 8 năm 2011, một khiếu nại ẩn danh thứ hai đến, và lần này OIG mở một cuộc thanh tra chăm sóc sức khỏe, kéo dài từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 3 năm 2014 và xem xét ba mươi hai cáo buộc. Nó nhận thấy hai nhà cung cấp của Tomah — Houlihan và y tá hành nghề Deborah Frasher — kê đơn ở «mức chênh lệch đáng kể» so với hầu hết những người kê đơn opioid trong khu vực, gây ra «các quan ngại có khả năng nghiêm trọng». Nó đã không chứng minh được các cáo buộc. Vào tháng 3 năm 2014, OIG đóng cuộc thanh tra về mặt hành chính — một văn bản mười một trang — mà không công bố nó. Phó Tổng Thanh tra John Daigh sau này bảo vệ quyết định đó trong hồ sơ: dữ liệu, ông nói, không ủng hộ các cáo buộc. Ủy ban Thượng viện, xem xét cùng công việc đó hai năm sau, nhận thấy nhóm thanh tra ban đầu đã dự định công bố, rằng lãnh đạo đã bác bỏ điều đó, rằng nhóm không bao giờ xem xét cách opioid tương tác với các thuốc khác, rằng họ bỏ qua các chuyên gia tư vấn dược cảnh báo cơ sở có thể mất giấy phép chất được kiểm soát, và rằng tiêu chuẩn chứng minh của họ không rõ ràng đến mức tùy tiện. Kết luận của nó là câu mà vụ việc này được lưu trữ dưới nó: «Có lẽ thất bại lớn nhất trong việc nhận diện và ngăn chặn các thảm kịch tại Tomah VAMC là cuộc thanh tra chăm sóc sức khỏe kéo dài hai năm của chính Văn phòng Tổng Thanh tra VA về cơ sở này.»

Jason Simcakoski đã dành năm cuối đời mình bên trong hồ sơ không được hành động đó, và ông đã đóng góp cho nó. Vào năm 2013, như ủy ban Thượng viện đã xác minh, ông gọi cho các quản trị viên VA Tomah, cảnh sát Tomah, và văn phòng thực địa của FBI tại La Crosse để báo cáo các bệnh nhân đang chuyển hướng và bán thuốc giảm đau được kê đơn của họ. Góa phụ của ông điều trần rằng một số bệnh nhân kiếm được nhiều tiền từ việc đó đến mức họ đã tiết kiệm đủ tiền đặt cọc mua một ngôi nhà, và đặt câu hỏi mà ủy ban sau này đã đưa ra với Giám đốc FBI bằng văn bản: ai chịu trách nhiệm về các báo cáo của Jason, chúng ở đâu, và tại sao không ai làm bất cứ điều gì? FBI nói với ủy ban rằng họ không có hồ sơ về các liên lạc của mình với ông.

Ông được nhập viện vào khu tâm thần cấp tính của Tomah vào ngày 10 tháng 8 năm 2014, sau khi tự vào viện — các bản tường thuật mô tả các vấn đề trình bày, với các cách diễn đạt khác nhau, là lo âu, căng thẳng hậu chấn thương, và lạm dụng thuốc mạn tính — và được chuyển tới khu ngắn hạn. Trong những ngày cuối cùng của ông, theo lời kể của OIG, các bác sĩ tâm thần nhân viên đã bổ sung các thuốc mới vào một danh sách đã dài. Gia đình ông điều trần rằng tramadol, một thuốc giảm đau opioid mạnh, được bổ sung chỉ vài ngày trước khi ông qua đời, mặc dù, họ nói, ông không có tình trạng đau mạn tính mà vì nó opioid thường được kê đơn. Vào ngày trước khi ông qua đời, OIG nhận thấy, các bác sĩ tâm thần của ông bắt đầu buprenorphine/naloxone — Suboxone, một thuốc được phê duyệt để điều trị nghiện opioid — cho các mục đích ngoài chỉ định mà báo cáo mô tả là điều trị các triệu chứng như lo âu, đau, và đau nửa đầu. Không bác sĩ tâm thần nào trong hai người đã có được sự đồng ý sau khi được thông tin của ông, bằng lời nói hay văn bản, cho loại thuốc đó: đó là phát hiện của OIG, từ hồ sơ sức khỏe và chính lời kể của các bác sĩ tâm thần. Các bác sĩ cũng đã không, OIG nhận thấy, thông báo cho ông hay gia đình ông về các rủi ro của các đơn thuốc mới hay việc sử dụng ngoài chỉ định của chúng. Cha ông điều trần về việc nêu một quan ngại trông như thế nào từ phía gia đình của chiếc bàn: khi Marvin Simcakoski chất vấn bác sĩ đang điều trị cho con trai mình trong những ngày cuối cùng đó, «Bà ta nói tôi có thể biết cách đóng đinh và xây nhà, nhưng tôi không biết gì về việc chăm sóc con trai mình.» Vào ngày 27 tháng 8 năm 2014, Jason nhắn tin cho cha mình từ khu điều trị: «Đêm qua con ngủ rất tệ. Con trằn trọc vã mồ hôi … rồi con cứ thức. Con không chịu nổi. Bây giờ con còn tệ hơn trước khi vào đây.» Vào buổi sáng ngày 30 tháng 8, gia đình ông đến thăm; ông than đau đầu và được cho một thuốc giảm đau để nghỉ ngơi. Góa phụ của ông kể lại: «Tôi cho rằng anh ấy sẽ ngủ và thức dậy và mọi thứ sẽ ổn. Anh ấy là bệnh nhân nội trú. Không bao giờ trong một triệu năm tôi lại nghĩ anh ấy có thể chết.» Cha ông nói ông bị an thần đến mức gần như không thể nói. Buổi chiều hôm đó, một nhân viên phát hiện ông không còn phản ứng. Vụ kiện sau này của gia đình đặt thời điểm phát hiện là 14:45 và cáo buộc rằng CPR đã không được bắt đầu trong khoảng mười phút và nhân viên cấp cứu không đến trong hai mươi phút. Các phát hiện của OIG về phản ứng tách biệt với các cáo buộc của vụ kiện và đã đủ tai hại mà không cần chúng: nhân viên đã không ngay lập tức đánh giá bệnh nhân và xác định nhu cầu CPR; họ đã không sử dụng hệ thống gọi khẩn cấp trong phòng; họ đã không sử dụng máy khử rung tim để xác định hoạt động tim; khi lính cứu hỏa của cơ sở đến, nhân viên ngừng CPR với kỳ vọng lính cứu hỏa sẽ tiếp quản, mặc dù lính cứu hỏa không phải là nhân viên cấp cứu tuyến đầu được chỉ định; và khu điều trị không có sẵn các thuốc có thể chống lại một vụ quá liều. Ông qua đời ngày hôm đó. Bệnh viện và Phòng khám Đại học Wisconsin xác định nguyên nhân tử vong là ngộ độc hỗn hợp thuốc. Ông đã dùng mười ba loại thuốc được kê đơn trong hai mươi bốn giờ, bao gồm một số loại gây ức chế hô hấp. Khi các điều tra viên OIG hỏi, các bác sĩ kê đơn gợi ý rằng Simcakoski, người có đặc quyền rời bệnh viện vài giờ mỗi lần, có lẽ đã tự lấy thêm số lượng thuốc của mình. Câu trả lời của các điều tra viên nằm trong báo cáo: gần như tất cả các thuốc trong cơ thể ông đều có thể gây an thần, và hồ sơ của ông xác nhận tất cả chúng đều được các nhà cung cấp tại cơ sở kê đơn.

Năm tháng sau, cuộc thanh tra bị đóng và cái chết trở nên công khai cùng nhau. Ryan Honl, một cựu chiến binh chiến đấu và tốt nghiệp West Point, người đã bắt đầu làm việc với vai trò thư ký tại Tomah hai tuần trước cái chết của Simcakoski, bắt đầu nộp các khiếu nại tố giác vào tháng 9 năm 2014; sau khi rời cơ sở vào tháng 10, ông mang báo cáo OIG không công khai tới Center for Investigative Reporting, đơn vị đã công bố vào ngày 8 tháng 1 năm 2015. Dưới áp lực của quốc hội, OIG công bố cuộc thanh tra Tomah của mình vào ngày 6 tháng 2 năm 2015. Cùng những tuần đó mang một cái chết thứ hai tại Tomah vào hồ sơ: Thomas Baer, bảy mươi bốn tuổi, người đã chờ hơn hai giờ tại phòng khám chăm sóc khẩn cấp Tomah vào ngày 12 tháng 1 năm 2015 với các triệu chứng đột quỵ, vào một ngày mà máy chụp CT duy nhất của cơ sở bị hỏng, và qua đời hai ngày sau. Con gái ông, Candice Delis, sẽ điều trần bên cạnh gia đình Simcakoski: «Cha tôi có quyền được chăm sóc có năng lực và VA có nghĩa vụ cung cấp nó.»

Điều cơ quan đã làm sau đó

Cơ quan trả lời theo từng lớp, và các lớp không đồng ý với nhau. Cuộc điều tra nội bộ của chính VA về Tomah, hoàn thành trong khoảng ba tháng vào đầu năm 2015, đã tìm thấy điều mà cuộc thanh tra gần ba năm của OIG đã không tìm thấy: như ủy ban Thượng viện diễn đạt, «Chỉ trong ba tháng, VA đã điều tra và chứng minh được phần lớn các cáo buộc mà VA OIG không thể chứng minh sau vài năm.» Vào ngày 6 tháng 8 năm 2015, OIG công bố cuộc thanh tra riêng của mình về chính cái chết của Simcakoski — Report No. 15-02131-471, “Unexpected Death of a Patient During Treatment With Multiple Medications” — và văn bản đó không mơ hồ. Nó kết luận rằng ngộ độc hỗn hợp thuốc gây ra cái chết và rằng các yếu tố góp phần bao gồm các thất bại về làm việc nhóm, về sự đồng ý sau khi được thông tin, về phản ứng khẩn cấp, và về khả năng tiếp cận trang thiết bị. Tuyên bố của Tomah, được chuyển tải trong bản tóm tắt của Federal Practitioner, gọi nó là «cái chết bi thảm, có thể tránh được của cựu chiến binh này». Một trong hai bác sĩ tâm thần bị chấm dứt hợp đồng; người thứ hai đối mặt với các thủ tục hành chính. Góa phụ của ông: «Tôi cảm thấy phần nào an ủi khi biết họ đã thừa nhận họ đã phụ lòng Jason. Điều đó không mang anh ấy trở lại, nhưng tôi biết đó là một bước gần hơn tới việc giành được công lý cho anh ấy.» Thượng nghị sĩ Tammy Baldwin, người đã yêu cầu cuộc điều tra, tuyên bố: «Báo cáo này xác nhận rằng các bác sĩ VA Tomah được giao phó việc chăm sóc Jason đã không giữ được lời hứa của họ với một người lính Thủy quân Lục chiến Wisconsin và gia đình anh ấy.»

Quốc hội đưa vụ việc tới chính thị trấn nơi nó xảy ra. Vào ngày 30 tháng 3 năm 2015, Ủy ban An ninh Nội địa và Các vấn đề Chính phủ Thượng viện và Ủy ban Cựu Chiến Binh Hạ viện tổ chức một phiên điều trần thực địa chung tại Tomah. Heather và Marvin Simcakoski điều trần, bên cạnh Honl, Noelle Johnson, và Candice Delis, và đối diện các quan chức mà văn phòng của họ đã đóng vụ việc: Phó Tổng Thanh tra John Daigh, bác sĩ cấp cao của OIG Alan Mallinger, Thứ trưởng Y tế lâm thời Carolyn Clancy, và giám đốc Tomah Mario DeSanctis. Cuộc điều tra của ủy ban kéo dài mười sáu tháng, thực hiện các cuộc phỏng vấn được ghi lại của hơn hai mươi nhân viên VA và VA OIG tổng cộng khoảng 82 giờ, xem xét hàng chục nghìn trang, và ra trát đòi OIG cung cấp các tài liệu mà ủy ban báo cáo OIG đã cố ý giữ lại. Vào ngày 31 tháng 5 năm 2016, Chủ tịch Ron Johnson công bố kết quả tại Tomah: một báo cáo của đội ngũ đa số dài 359 trang, “Systemic Failures at the Tomah VA”, mà phán quyết cốt lõi của nó là các thảm kịch «có thể ngăn chặn được và là kết quả của các thất bại mang tính hệ thống của nhánh hành pháp». Thứ trưởng Sloan Gibson, điều trần tại phiên điều trần đi kèm việc công bố, không tranh cãi về quyền sở hữu: «Đây là một thất bại về lãnh đạo. … Cuối cùng, chúng ta sở hữu điều này. Lãnh đạo VA sở hữu điều này. Chúng ta đã có nhiều cơ hội trong nhiều năm để sửa chữa điều này.»

Hồ sơ chính trị có một cạnh bị tranh cãi, và trang này giữ nó dưới dạng được quy thuộc chứ không giải quyết. Tin tức của Associated Press và USA Today xác lập rằng văn phòng của Thượng nghị sĩ Baldwin đã nhận được một bản sao cuộc thanh tra Tomah của OIG vào tháng 8 năm 2014 — theo lời kể của AP, một ngày trước khi Simcakoski qua đời — và đã không hành động công khai về nó cho đến tháng 1 năm 2015, sau khi CIR công bố. Baldwin thừa nhận các sai lầm; một bản đánh giá cô ủy thác cho luật sư Marc Elias nhận thấy đội ngũ dịch vụ cử tri của cô đã không chuyển các quan ngại lên nhân viên cấp cao. Cô cắt lương giám đốc văn phòng của mình, giáng chức giám đốc bang của mình, và sa thải một trợ lý. Các đối thủ của cô biến Tomah thành một vấn đề tranh cử trong nhiều năm; câu trả lời của cô, cũng nằm trong hồ sơ, là đạo luật dưới đây, được xây dựng cùng gia đình, những người vào năm 2018 đã xuất hiện bảo vệ cô để nói rằng cô đã «thực sự ở bên chúng tôi trong từng bước suốt ba năm».

Trách nhiệm cá nhân đến từng phần. Houlihan bị VA sa thải vào tháng 11 năm 2015, các đặc quyền lâm sàng của ông bị chấm dứt. DeSanctis bị loại khỏi vị trí giám đốc vào tháng 9 năm 2015 và bị sa thải trong năm đó; vào năm 2017, USA Today đưa tin, ông đã chống lại việc sa thải và dàn xếp theo các điều khoản cho phép ông từ chức, với 163.000 đô la được trả cho ông và luật sư của ông — một kết quả Heather Simcakoski gọi là «thực sự đáng thất vọng». Sợi chỉ dài nhất là giấy phép của Houlihan. Hội đồng Khám chữa bệnh Wisconsin nhận thấy có căn cứ xác đáng rằng ông đã thiếu chuyên nghiệp và cẩu thả trong việc chăm sóc Simcakoski và trong hành nghề tổng thể của mình; Sở An toàn và Dịch vụ Chuyên nghiệp nhận thấy, như tuyên bố của Thượng nghị sĩ Johnson về lệnh này tóm tắt, rằng ông đã không cung cấp chăm sóc y tế phù hợp cho ít nhất hai mươi hai cựu chiến binh trong vài năm. Vào ngày 10 tháng 1 năm 2017, Houlihan ký một thỏa thuận từ bỏ vĩnh viễn giấy phép Wisconsin của mình, không bao giờ nộp đơn lại; hội đồng chấp nhận nó vào ngày 18 tháng 1 năm 2017, đóng cửa phòng khám tâm thần ông đã mở tại La Crosse sau khi bị sa thải, với lệnh được ghi vào một cơ sở dữ liệu bác sĩ toàn quốc. Không có cáo buộc hình sự nào phát sinh từ cái chết của Simcakoski xuất hiện trong hồ sơ công khai — chống lại Houlihan, chống lại hai bác sĩ tâm thần, hay chống lại bất kỳ ai khác.

Đạo luật là điều lớn nhất cơ quan tạo ra, và nó mang đầy đủ tên ông. Vào tháng 6 năm 2015, các Thượng nghị sĩ Baldwin và Shelley Moore Capito trình Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act; tại Hạ viện, biện pháp song song của Dân biểu Gus Bilirakis là PROMISE Act — Promoting Responsible Opioid Management and Incorporating Scientific Expertise Act. Hai biện pháp hội tụ, và vào ngày 22 tháng 7 năm 2016, Tổng thống Obama ký Comprehensive Addiction and Recovery Act, Public Law 114-198, mà Title IX của nó là Jason Simcakoski Memorial and PROMISE Act — «Đạo luật của Jason». Như được ban hành, nó yêu cầu VA và Bộ Quốc phòng cập nhật các hướng dẫn thực hành lâm sàng của họ cho liệu pháp opioid, với các tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn chống lại các kết hợp nguy hiểm và chống lại việc kê đơn opioid cho các bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tâm thần; yêu cầu đào tạo kê đơn an toàn nâng cao cho những người kê đơn của VA; yêu cầu các đội quản lý đau tại các cơ sở VA cho đau không do ung thư; yêu cầu các cơ sở dự trữ thuốc đảo ngược quá liều như naloxone — nhóm thuốc mà sự vắng mặt của nó OIG đã ghi nhận trong phản ứng tại phòng của ông; tăng cường bảo vệ quyền lợi bệnh nhân, tạo ra một Văn phòng Bảo vệ Quyền lợi Bệnh nhân mà các nhà bảo vệ của nó không trả lời trước chuỗi chỉ huy của cơ sở — điều khoản Baldwin nói quan trọng nhất đối với gia đình Simcakoski, bởi vì «Trong trường hợp của Jason, anh ấy và gia đình đã chất vấn việc điều trị. Nhưng tuy vậy, nhà bảo vệ quyền lợi bệnh nhân lại trả lời trước bác sĩ kê đơn và giám đốc chuyên môn của bệnh viện. Đó không phải là sự độc lập»; yêu cầu các nhà cung cấp của VA chia sẻ dữ liệu với các chương trình giám sát đơn thuốc của bang; bắt buộc sử dụng công cụ Opioid Therapy Risk Report trên toàn VA; và buộc hệ thống phải chịu trách nhiệm qua đánh giá của GAO và các báo cáo của VA lên Quốc hội. Quốc hội sau đó tài trợ cho nó: dự luật tổng hợp tài khóa 2018 mang 385 triệu đô la cho điều trị và phòng ngừa opioid của VA, bao gồm hơn 55 triệu đô la để tiếp tục thực thi Đạo luật của Jason.

Vụ án dân sự đóng lại bản kế toán của chính gia đình. Vào tháng 8 năm 2016, Heather Simcakoski nộp một vụ kiện liên bang về cái chết oan uổng và sai sót y tế tại Madison. Vào tháng 10 năm 2017, chính phủ dàn xếp với số tiền 2,3 triệu đô la: khoảng 1,65 triệu đô la cho Heather và Anaya, thêm 659.000 đô la vào các khoản niên kim cho họ, và phần còn lại cho các khoản phí và chi phí. Thỏa thuận dàn xếp tuyên bố rằng nó không được hiểu là một sự thừa nhận lỗi và rằng nó tránh được chi phí và rủi ro của việc tranh tụng thêm. Sự thừa nhận, nếu có thể gọi như vậy, đã được thực hiện trong hồ sơ còn lại — từ «có thể tránh được» của OIG, và «chúng ta sở hữu điều này» của Thứ trưởng.

Tình hình hiện nay

Đạo luật của Jason là luật vĩnh viễn, và việc thực thi nó là vấn đề còn mở. Yêu cầu mà vụ việc của ông viết ra trực tiếp nhất — một đội quản lý đau tại mọi cơ sở VA giám sát liệu pháp đau không do ung thư — chưa bao giờ đạt được tuân thủ đầy đủ. Các thượng nghị sĩ viết thư cho Bộ trưởng VA, trích dẫn các kiểm toán của Tổng Thanh tra, đặt các con số trong một lá thư mà bộ chưa trả lời công khai tính đến thời điểm viết bài này: vào tháng 9 năm 2019, 32 phần trăm các cơ sở của Cục Quản lý Y tế Cựu Chiến binh không tuân thủ đầy đủ yêu cầu; đến tháng 10 năm 2024, tỷ lệ đã tăng lên 33 phần trăm, ngay cả khi việc không tuân thủ hoàn toàn giảm từ 4 phần trăm xuống 1 phần trăm và tuân thủ một phần tăng lên. Các thượng nghị sĩ yêu cầu VA đưa ra một kế hoạch đưa mọi cơ sở tới tuân thủ đầy đủ. Khoảng trống là cùng một khoảng trống, dưới hình thức hành chính, chạy xuyên suốt hồ sơ gốc: một tiêu chuẩn trên giấy, hiện diện không đồng đều trong tòa nhà nơi một cựu chiến binh thực sự đang nằm.

Chính Tomah đã tạo ra một vụ bê bối thứ hai một thập kỷ sau, và trang này ghi lại nó bởi vì nó là cùng một cơ quan trả lời cùng một câu hỏi. Bắt đầu từ năm 2022, KARE 11 đưa tin rằng một nhà thần kinh học của Tomah, Tiến sĩ Mary Jo Lanska, đã chẩn đoán sai một cách có hệ thống các tình trạng thần kinh của các cựu chiến binh trong các kỳ khám bồi thường và lương hưu; VA đã xem xét 941 kỳ khám của bà, nhận thấy 649 cựu chiến binh có thể đã bị ảnh hưởng tiêu cực, sa thải bà, và đề nghị 649 người đó các kỳ khám mới với các quyền lợi được truy hồi về các đơn yêu cầu quyền lợi gốc của họ. Bộ phim tài liệu của KARE 11 về vụ việc đó, “Broken Promises”, nằm trong tường video dưới đây. Và vào tháng 9 năm 2026, Thượng nghị sĩ Baldwin lại viết thư cho Bộ trưởng VA và Tổng Thanh tra — lá thư của cô ghi lại rằng một y tá Tomah đối mặt với các cáo buộc hình sự về một sự cố tháng 8 năm 2025 trong đó oxy bị cho là đã bị giữ lại khỏi một bệnh nhân chăm sóc cuối đời, người sau đó qua đời — yêu cầu một cuộc điều tra về các tuyên bố của nhân viên về các thất bại nghiêm trọng trong chăm sóc, nhân sự, bao phủ chăm sóc cuối đời, và phản ứng của lãnh đạo đối với các nhân viên nêu quan ngại. «VA Tomah và các cựu chiến binh mà nó phục vụ đã dành nhiều năm làm việc để khắc phục và hồi phục từ các thất bại nghiêm trọng được phát hiện tại cơ sở hơn một thập kỷ trước», cô viết. «Chúng ta không thể cho phép các vấn đề nghiêm trọng về an toàn bệnh nhân hoặc quản lý bén rễ trở lại.»

Điều trường tồn dưới tên ông không chỉ là đạo luật. Sau cái chết của ông, gia đình thành lập Quỹ Jason Simcakoski — Quỹ Simmy — để tăng khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe tâm thần có chất lượng cho các cựu chiến binh và gia đình họ và thúc đẩy các phương án thay thế hiệu quả, không dùng thuốc cho phương pháp điều trị đã giết chết ông. Công việc dễ thấy nhất của nó nằm trên khuôn viên của chính cơ sở. Sân golf chín lỗ tại VA Tomah, nơi Marvin Simcakoski đã chơi cùng con trai mình trong thời gian điều trị của ông — «Gần cuối đời anh ấy, một số khoảnh khắc gần gũi nhất của chúng tôi, với tư cách cha và con, là ở đây trên sân golf này» — đóng cửa vào năm 2014, năm Jason qua đời, khi quỹ liên bang cho các sân golf VA bị cấm. Quỹ, Disabled American Veterans, và thành phố Tomah đã khôi phục nó, phần lớn bằng lao động tình nguyện, và vào ngày 1 tháng 6 năm 2022, nó mở cửa trở lại với tên Sân golf Tưởng niệm Jason Simcakoski, với Bộ trưởng Cựu Chiến Binh Denis McDonough chơi vòng mở cửa bên cạnh Marvin Simcakoski. Vào tháng 1 năm 2024, toàn bộ đoàn đại biểu quốc hội Wisconsin, do Thượng nghị sĩ Baldwin và Dân biểu Derrick Van Orden dẫn đầu, đã trình luật đổi tên chính Trung tâm Y tế VA Tomah theo tên ông: «Giờ đây, mọi cựu chiến binh bước qua cánh cửa tại VA Tomah sẽ nhớ đến quá trình phục vụ của Jason và biết sự khác biệt anh ấy đã tạo ra cho các đồng đội cựu chiến binh của mình», Marvin Simcakoski nói. Không có việc ban hành đổi tên nào được tìm thấy trong hồ sơ tính đến thời điểm viết bài này; cơ sở vẫn hoạt động dưới tên địa lý của nó. Cuộc chiến mà loạt bài này đánh giá là hoàn thành — đạo luật được ban hành, thỏa thuận dàn xếp được thanh toán, giấy phép bị từ bỏ — hoàn thành ở các chi tiết đó. Các vấn đề đang tồn tại là những vấn đề gia đình ông đã chọn: tuân thủ đầy đủ đạo luật mang tên ông, trong mọi tòa nhà, và một cơ quan giám sát công bố những gì nó tìm thấy trong khi việc công bố vẫn có thể thay đổi kết quả. Nếu quý vị hoặc một cựu chiến binh quý vị biết đang trong khủng hoảng, Đường dây Khủng hoảng Cựu Chiến binh sẵn sàng suốt ngày đêm: quay số 988 và nhấn 1, hoặc nhắn tin 838255.

Bản tổng kết

Những gì đã đạt được

Những gì chưa đạt được

Những gì đang đấu tranh giành lấy

Hồ sơ, trên video

Hồ sơ Tomah được tạo ra trong các phòng điều trần nhiều như trong các báo cáo. Dưới đây: Thượng nghị sĩ Shelley Moore Capito, đồng bảo trợ của dự luật Thượng viện, trình bày trường hợp cho Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act tại sàn Thượng viện; và bộ phim của Scripps Howard Awards vinh danh cuộc điều tra của KARE 11 về vụ bê bối Tomah thứ hai — được đưa vào bởi vì nó là cùng một cơ quan, một thập kỷ sau, trả lời cho cùng một loại thất bại.

Trường hợp tại Thượng viện cho Đạo luật của Jason. Thượng nghị sĩ Shelley Moore Capito, người đã trình Jason Simcakoski Memorial Opioid Safety Act cùng Thượng nghị sĩ Baldwin, phát biểu tại sàn Thượng viện thay mặt các cựu chiến binh của đất nước và đạo luật được viết từ cái chết của ông. (U.S. Senator Shelley Moore Capito.)

Broken Promises. Bộ phim của Scripps Howard Awards vinh danh cuộc điều tra của KARE 11 về vụ bê bối thứ hai của VA Tomah: các kỳ khám bồi thường và lương hưu bị chẩn đoán sai của một nhà thần kinh học, 941 trường hợp được xem xét, 649 cựu chiến binh được đề nghị các kỳ khám mới. Cùng một cơ sở, mười năm sau. (Scripps Howard Foundation.)

Nguồn

Một phần của Bị phản bội, không bị lãng quên — bản kế toán của trang này đối với các quân nhân và cựu chiến binh mà chính các cơ quan của họ đã phụ lòng. Các video được nhúng từ nhà xuất bản của chúng; không có gì ở đây được lưu trữ lại trên máy chủ khác.